88异位妊娠护理查房

异位妊娠正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠和宫外孕的定义稍有区别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见。（包括间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠，以壶腹部妊娠多见，间质部和伞部少见）定义任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠输卵管炎症输卵管发育不良或功能异常其他：内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可以增加受精卵着床于输卵管的可能性。病因输卵管妊娠时，由于输卵管官腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右；壶腹部8周；间质部12-16周，类似于子宫破裂，短时间内大量出血陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血形成的包块不消散，血肿变硬并粘连。继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶有存活继续生长发育病理临床表现症状停经腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块体征贫血貌腹部检查：有明显压痛，反跳痛，肌紧张，以患侧为著。出血多有移动性浊音盆腔检查：阴道少量血液，将宫颈轻轻上抬或左右摇摆时引起剧烈疼痛（主要体征之一）停经：除输卵管间质部妊娠停经史较长外，大都有6~8周的停经史。但20%左右孕妇主诉无停经史，误认为不规则阴道流血是月经来潮腹痛：最主要的症状。胚胎在输卵管内生长发育→一侧下腹部或酸胀感；输卵管妊娠发生流产或破裂→一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐；血液聚集在病变区→一侧下腹痛；血液聚集在子宫直肠陷凹→肛门坠胀感；血液流向全腹→疼痛向全腹扩散；血液刺激膈肌→肩胛部放射性疼痛阴道流血胚胎死亡后，有不规则阴道流血，色深褐，量少，少于月经量。流血时常伴有蜕膜管或蜕膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。晕厥与休克腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者晕厥，重者休克，严重程度与出血速度和出血量成正比，与阴道流血量不成比例。腹部包块血液凝固与周围组织或器官可发生粘连形成包块，若包块较大或位置较高，可于腹部触及。腹部检查：输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，尤以患侧为甚，轻度腹肌紧张。盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管病轻度压痛；流产或破裂者，出现宫颈抬举痛或摇摆痛；子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子宫成漂浮感。阴道后穹窿穿刺：（简单可靠）若抽出暗红色，不凝固的血液说明腹腔内有内出血。HCG测定：早期诊断异位妊娠的重要方法B超检查：阴道B超准确率高。宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，若包块内有胚囊或胎心搏动则可确诊。腹腔镜检查：适用于输卵管尚未破裂或流产的早期病人，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量出血。大量腹腔内出血或伴有休克者禁做。子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。诊断检查手术治疗输卵管切除术：输卵管妊娠流产或破裂。有内出血并发休克应在抗休克的同时，切除输卵管。尤其是发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重内出血。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下非手术治疗化学药物治疗：常用甲氨蝶呤（MTX）处理原则甲氨蝶呤（MTX）属叶酸类似物，主要是抑制滋养层细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落。其主要副反应是胃肠道反应，骨髓抑制，肝肾功能损害，口腔溃疡等，停药后可以逐步恢复正常，必要时对症治疗可以减轻症状。适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；血B-hcg小于3000mIU/ml；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天为一个疗程。用药4天和7天复查HCG，下降15%,应重复剂量治疗2.中西医结合活血化瘀治疗3.期待疗法：疼痛轻微，出血少，随诊可靠；无输卵管破裂指证；输卵管妊娠病灶直径3cm；血B-hcg1000mIU/ml且继续下降；宫颈妊娠及残角子宫妊娠非手术治疗方案：患者何宇婷，22岁。主诉：停经47天，下腹胀痛伴少量阴道出血1天。现病史：患者平素月经规则，16岁初潮，周期30天，经期4天，量中，无痛经。LMP：2015-6-6，7-10自测尿HCG阳性，未予重视，7-20外院就诊，B-hcg：6864mIU/ml，B超示：右侧宫角区混合性回声，右侧卵巢囊性结构，密切随访。7-23至我院就诊，B超示：右侧宫角突起混合占位，右侧输卵管间质部妊娠可能，右侧宫角妊娠不除外（右侧宫角突起回声紊乱区41*39*38mm，内胚囊样结构18*18*18mm，胚芽长7mm，胎心未见）；右侧囊块，卵巢来源可能（56*55*49mm）。急诊拟“异位妊娠可能”收入院。7-24在全麻下行“宫腔镜检查+腹腔镜下右侧输卵管切除+右侧卵巢囊肿剥除+盆腔粘连分解术”。现患者一般情况可，各导管已拔除。病例疼痛：与手术伤口疼痛有关。知识缺乏：缺乏有关异位妊娠术后康复知识有关恐惧：与担心手术治疗对今后生育的影响有关生活自理缺陷：与手术后限制活动有关护理诊断一、接受手术治疗患者的护理护理措施1、在严密监测患者生命体征的同时，配合医生做好术前准备。对于严重内出血的患者，护士应立即开放静脉，交叉配血，做好输血输液的准备，以便配合医生积极纠正休克、补充血容量，并按急诊手术要求迅速做好术前准备及术后护理。1.全麻术后平卧6h后协助翻身。2.监测BP，P，R，SpO2每半小时一次（至少6次）至平稳。3.观察伤口有无渗血、疼痛。4.妥善固定引流管及导尿管，保持各导管通畅，观察尿液性状，记录尿量，每日会阴擦洗2次。记录引流液色及量。5.全麻术后患者禁食6h，开始协助饮水，根据医嘱指导进食，肠蠕动未恢复前禁食易产气食物。6.做好预防术后并发症护理，减轻患者疼痛和不适。7.根据情况鼓励患者下床活动，观察有无阴道流血。心理护理针对患者的年龄、性别、文化程度等具体情况，客观地做好解释工作，使患者了解保守治疗的方法及优点，预后及治疗期间的注意事项，失败后的处理等，使其在自愿的基础上主动配合。保持良好的心态，有利于再次受孕，可从事有利于健康的娱乐活动。再次受孕时，需在医生的指导下进行，防止再次异位妊娠。二、接受非手术治疗患者的护理密切观察患者的一般情况、生命体征，重视患者主诉，注意阴道流血及腹痛情况。护士应告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛剧烈、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，及时发现并给与处理。使用MTX的患者做好用药护理患者应卧床休息，避免腹压增大的动作，从而减少异位妊娠破裂的机会，在患者卧床期间，护士应提供相应的生活护理。做好辅助检查，护士协助留取血标本，以监测治疗效果。指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。用药前：护士应当耐心细致地讲解药物的作用及不良反应，鼓励患者，以增加患者药物治疗的信心，从而以最佳的心理状态接受治疗。用药期间：患者在药物治疗期间以卧床休息为主，护士指导家属做好卧床休息期间的生活护理。正确使用MTX：必须深部肌内注射，因为肌内注射时局部刺激性较大，同时向患者解释，以取得配合。操作要注意保护患者，更要注意自己的防护。要注意经常更换注射部位。用药后：注意观察药物的不良反应，告知患者停药后症状慢慢消失。做好口腔护理，可用0.02%呋喃妥因漱口液或甲硝唑液0.1g，每日三次漱口。MTX用药护理结账：磁卡，押金单，洗澡卡以及出院证至一楼结账保持心情愉快，生活有规律，注意休息禁性生活1个月，避孕3个月至半年。避免重体力劳动做好个人清洁卫生，一周后可淋浴，2个月后可盆浴注意合理饮食，加强营养保守治疗者出院后每3天门诊随访血β-HCG一次，降至正常后，再连续测2次，正常者停止随访。出现腹胀、腹痛、阴道流血不止等不适以及β-HCG持续不降或再次升高，需及时来院就诊。出院后一个月随访同时做好避孕措施，需再次怀孕，咨询医生。出院宣教