望闻问切四诊法

望诊正常字体放大字体观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊。1.形体观其形体，可知五脏盛衰，轩岐早有论述。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣！背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣！腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！膝者，筋之府，屈伸不能，行则按俯，筋将惫矣！骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣！”脑为元神之府，肾精生化之髓充实其中，才能神光焕发，思维敏捷。苦头往前倾，目睛内陷，是髓海不足，元神将惫现象。背为胸廓，心肺居于胸中，背曲肩随，是心肺已虚象征。腰为肾脏所在部位，不能转摇，是肾脏功能衰惫。膝部关节由肝系筋膜相连才能运动。屈伸不能，俯身而行，是肝系筋失柔和。肾系之骨内贮骨髓，骨健全赖髓充。不能久立，行则振掉，是骨髓亏损，骨质疏松所致。根据上述证象可以确定五脏盛衰。此外，局部骨节变形是类风湿的特征；局部红肿、有块；是疮、痈、疗、疖、癓积象征，凡此种种，都是望其形体得来的证象。2.面色望其面色，可知五脏荣枯。《内经》将面色分为青、黄、赤、白、黑五色以内应五脏，青色属肝，黄色属脾，赤色属心，白色属肺，黑色属肾，若由正常颜色变成异常颜色，就是病态。《素问·脉要精微论》说：“五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”这一论述是对面部五种正常颜色和异常病色的高度概括。正常五色的共同特征是色泽明润，异常五色的共同特征是晦暗不鲜。临床辨证不必拘泥五色内应某一脏器之说，应以气血津液的盈虚通滞为其依据，才能揭示病变本质。从不同面色所反映的机理来讲，其人面青多属经脉挛急，血行不利的痛证。经脉挛急则因于寒，是故青色主寒、主痛。面色萎黄，是脾胃运化功能失常，气血生化之源不足象征；若见淡黄，血色偏淡，追本溯源，仍因牌不运湿，水湿阻滞使然。若见巩膜及其周身发黄，是胆液从少阳三焦外溢肌表，病名黄疽，黄色鲜明者属阳黄，晦暗者属阴黄。面色泛红，是充血和血分有热，外感内伤皆能致之。温病热人营分，血络有热者恒多；阴虚阳亢，血随气逆，上充于面，面红目赤者亦复不少。也有因寒而见面色微红者，如阴盛阳衰，虚阳上浮，可呈面赤，不可一律视为热证。面色发白，是气血亏损现象，阳气虚则无力鼓运血流，营血虚则不能上荣于面，苍白之色见矣！若因失血或造血功能障碍，血虚于内而形见于外，于是眼睑、舌质、口唇、指甲毫无血色见矣！面色发黑，其理有二。一因津凝面黑：黑为水色而肾为水脏，肾阳虚损，气化不及，水邪上泛，可呈目眶黧黑口唇发绀。或因肾阳虚损，气化不及，色素沉着，亦可呈为面色黧黑。二因血瘀则黑：血瘀内脏或脉络瘀阻，可见黑色。盖血瘀则黑，有诸内而形诸外也。3.舌质、舌苔舌为心的苗窍，心主血脉而血络遍布全身，无处不有，是营血环流之路。舌无皮肤包裹其外，最能反映血的盈虚，察其舌色，可辨营血虚滞。舌体虽是心的苗窍，却与五脏都有联系。因为少阳三焦是通连五脏内外的组织，也是无处不有，是津气流通之所。五脏功能活动所需气血津液与机体每一组织所需气血津液，均从血脉与少阳三焦输送而来。所以五脏功能失调导致气血津液发生病变，都可通过观察舌质、舌苔变化决定气血津液的盈、虚、通、滞，此即察其一部，可概其余。临证之际，望诊位居四诊之首，而舌诊在望诊中又居首位，实有其理在焉。观察舌质老嫩，可审正气盛衰；舌色浓淡，可窥营血变化；舌体胖瘦，可察津液盈虚。舌体胖大，是津液壅滞现象；舌体瘦小，是水津亏损象征；舌质老，是邪气实的表现；舌质嫩是正气虚的证象；舌色红线，是邪热人营，血热伤阴，血变浓稠之象；舌质淡白，是失血、血虚，营血不足，或阳气亏损象征；舌质紫暗，则为血瘀现象，一言蔽之，舌可洞察气血津液的盈虚通滞。此外，舌体痿软、颤动，是气血虚损；强硬、歪斜、吐弄、短缩，是经脉挛急象征；舌纵不收，则是经脉松弛现象。舌上之苔，最能观察津气的变化。少阳三焦为津气运行之枢而内连五脏，是以五脏津气皆可从三焦上通干舌。一旦外感六淫相侵，内伤七情之变，五脏功能失调，引起津气发生病变，不论盈虚通滞，都可反映于舌。苔的颜色，可以反映病性寒热，白苔为寒，黄苔属热，黑苔寒热皆能致之。白苔之所以为寒，是气未化热之象；黄苦之所以属热，是因气郁化热，津中所夹胆液为热所蒸，随津外溢于舌之征；苔黑而舌淡者属寒，黑为水色证象见矣！苔黑而舌红者属热，热盛胆液浓缩而黑色见矣！但亦不尽如此，若初起即苔白乏津，是气迅速化热现象，不能因其苔白就断为寒；舌体淡胖而兼苔黄，是阳为湿遏胆液不能随津下行归肾，上溢于舌所致，不能因其苔黄便断为热。苦的有无，可以窥测津液盈虚。津虚，则无苔或少苔，津滞，则苔厚或苔腻；津虚，则舌体干燥乏津，津阻，则苔滑多液。不过此亦仅言其常未及其变。舌上无苔或干燥乏津，并非全是阴虚，假使舌体胖大而无苔、乏津，则是阳不化气，水津不能上承所致，无苔、乏津是阴虚的假象，舌体淡胖才是阳虚的真实反映。又如看上无苔兼见泄泻、阴囊潮湿、妇女带下，此因湿浊下泄而不上溢于舌，也就不能断为阴虚而应断为湿滞。闻诊正常字体放大字体闻诊是从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。①声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证。②语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚，以致声音重浊。③声音嘶哑：新病暴哑，为风寒束表，肺系会厌受其寒侵，经隧收引，津凝会厌，以致不能发音。即《灵枢·忧恚无言》所说：“卒然无音者，寒气客于厌则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。”因其病性属寒属实，前人称为“金实不鸣。”久病声音嘶哑，为肺肾阴虚，水不制火，火灼肺金所致。因其病性属虚，前人称为“金破不鸣”。若久病、重病突然声哑，是脏气将绝危证。④声低息短，少气懒言：是中气虚损象征。故《素问·脉要精微论》说：“言而微，终日乃复言者，此气夺也。”⑤神昏谵语：是指病人神志不清，语无伦次。是急性热病，热人心包，蒙扰神明，成为此证。⑥郑声：疾病末期，出现神志不清，语声低微，内容重复，是久病正衰，心气虚损，精神散乱。⑦咳声高低缓急，可辨寒热虚实：咳声清高、无疾、舌红、乏津，是燥热犯肺，或水不涵木，木火刑金。咳声重浊，痰多清稀，是外感风寒，内停水饮，或少阴阳虚，水饮内停。咳声急迫，连声不止，是寒邪束表，气道挛急所致。吐出痰液其咳即止，是疾阻气道之征。⑧呃逆：是隔肌痉挛病变。其声高亢，连声不止者，为肺气不宣，脾气不运，肝气不舒，导致膈膜痉挛，病性属实。若呃声低微，时呃一声，病性属虚，脾肾阳虚，膜失其温而呃者有之；肝肾阴虚，膜失其濡而呢者，间亦有之。问诊正常字体放大字体问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。1.寒热恶寒、发热是病人常有的自觉症状，都是卫气病变。恶寒：恶寒机理有二，一是外寒相侵，卫阳被郁；一是自身阳虚，卫阳不固。先以外寒言之：寒流骤至，机体为御寒侵，毛窍因寒而收缩，卫气不能出表，内郁腠理，成为病人自觉恶寒而以手摸之则热，反映了恶寒与发热并见的外寒特征。其基本病理是：外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒，郁结于里而发热。若寒邪长驱而人，直中三阴，多呈经遂痉挛，产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭。次以自身阳虚言之：其人平素畏寒怯冷，是卫外阳气不足。追本穷源，卫外阳气不足是因肾阳虚损使然。其基本病理是：少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。发热：一切发热都是卫气病变，究其机理，有气郁而化之实热，阴不制阳之虚热，也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热，临证必须察其虚实，辨其真假。实热：卫气行于三焦，其升降出人有赖肺的宣降，脾的升降，肝的升发。如果外感六淫，邪犯肺卫，卫气宣发之机被阻，郁结化热，此为外因导致卫气郁结而化之实热。五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成，五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所。如果内伤七情，经隧挛急，卫气升降出人受阻，郁结化热，此即所谓五志化A的机理。外感发热，其来势急，内伤发热，其来势缓；外感发热，以全身发热为特征，内伤发热，以局部发热为特征。虽然病因有外感、内伤之别，而其气郁化热机理则同，都属实热。少阳三焦是津气共同运行之路。津为阴，气为阳，阳气得阴津相济，才不化热；阴津得阳气温煦，才不凝滞。若温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛伤阴，呈为高热、汗出、口渴、脉洪，此为气分实热。若热人营血，以夜热较盛，舌质红线为其特征。虚热：阴虚与发热证象并存，谓之虚热。形成虚热机理有二，一是外感发热，余热未尽；一是阴阳失调，虚热内生。热在气分，高热已退，仅见咽干、口燥、舌红、少苔，炉烟虽熄，灰中有火，此为气热伤阴，由实转虚的虚热；若热人营血，热势已减，仅见暮热早凉，此为血热伤阴，由实转虚的虚热。二是慢性疾病或中年以后，营阴暗耗，阴不济阳，成为阴虚阳亢，此为阴阳失调，热由内生的虚热。热证从其病变本质来讲，只有实热和虚热两类；从其临床证象来讲，也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类，但其证象却因所在部位不同而异。邪在太阳，以恶寒发热为特征；邪在阳明，以热、渴、汗出为特征；邪在少阳，以寒热往来为挪；三焦湿热，以热势时高时低或午后身热为特征。此外，仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见。其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮，阴盛格阳四种假热，属于特殊发热机理，将在各论有关章节研讨，在此从略。2.汗少阳三焦，是津气升降之出路，汗的有无，与津气升降出人和盈虚通滞有关，反映了水津不通与外泄两类病变。临证所见，以无汗、热汗、自汗、盗汗、头汗、手足心汗最为常见，虽然都属卫气与水津失调，机理却有不同。无汗：见于外感风寒之表证。寒邪束表，毛窍为彻邪侵而呈收缩反应，妨碍津气出表，遂呈表实无汗。热汗：温邪上受或寒邪束表，肺卫受邪，气郁化热，热迫水津外泄，兼见发热、口渴，谓之热汗。自汗：外无表证而体常自汗，谓之自汗。卫强营弱，营卫不和者有之；表卫气虚，津失其固者，亦常有之。盗汗：睡中出汗，称为盗汗。此证阴虚、阳虚、湿热皆能致之，细究其理，都与卫气有关。素体阴虚，阳气偏旺，入睡卫阳内入营阴，不能固密于表，加之卫阳与阴分伏热为伍，狼狈为奸，阴虚阳凑，阳蒸阴分则血热，血热则液泄而盗汗作矣！若肾阳虚不能化气行水，水停少阳三焦，当其人睡之时，卫阳内归阴分而表卫更虚，无力固护阴津，则水津外泄而盗汗作矣！若气郁化热，津凝成湿，停滞少阳三焦，入睡时卫气内归阴分，凌晨时卫气由阴出阳，水津随卫气外泄，而盗汗亦作矣！上述三类盗汗，湿热盗汗最为常见，阴虚盗汗偶亦有之，阳虚盗汗常与自汗并存而为数最少。或问：古人均谓盗汗是因阴虚阳凑，热蒸阴液而呈盗汗，何以径谓湿热盗汗居多？须知此证以小儿与青年、壮年最为多见，小儿与青年生机旺盛，阴阳无所偏颇，何来阴虚？察其舌红苔黄微腻，即为湿热盗汗指征。头汗：汗出见于头部，齐颈而还，兼有头身困重，脘痞苔腻，是三焦湿热上蒸头面引起；若食则头面汗出，是胃热上蒸使然。半身出汗：汗出仅见身体一侧，或左、或右，或上、或下，多因营卫失调，或痰、瘀阻滞身体一侧，经脉不通，气血不能周流，以致患侧无汗，健侧有汗。手足心汗：脾主四肢，手足心汗多与脾胃有关。故《张氏医通》云：“脾胃湿蒸，旁达四肢，则手足多汗”。阴囊潮湿：是因水湿从少阳三焦下注前阴所致。究其病性寒热，则三焦湿热下注者有之；寒湿下注者有之；不偏寒热，仅因脾虚不能运湿，湿随气陷，下注前阴者，亦有之。3.疼痛疼痛是常见证象之一，实证是因经隧挛急，气血津液流通不利；虚证是因气血津液亏损，经脉失去阳气之温，津血之濡，挛急而痛。疼痛病理研究，岐黄早有论述。《素问·举痛论》云：“五脏卒痛，何气使然？经脉流行不止，环周不休。寒气人经而稽迟，位而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然