1例急性心肌梗死患者的病例讨论

1例急性心肌梗死患者的病例讨论病史介绍基本信息：患者，男，53岁，身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2，因“活动后突发胸痛4小时”于2014年04月29日入院。病史介绍现病史：患者2014.04.29约13:00左右打乒乓球后突发胸痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续不缓解，且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性下壁心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同时予硝酸甘油静脉滴注治疗，13:45起予尿激酶150万U静滴溶栓治疗。患者经治疗后14:00胸痛稍缓解，14:02患者突发意识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立即予胸外按压，心电图提示室颤，予360J除颤一次，同时予肾上腺素静推治疗，患者14:15分神志转清，恢复自主呼吸及心跳。为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌标志物升高，考虑为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊治，收住入院。病史介绍既往病史：有“高血压病”史半月，口服“左旋氨氯地平（施慧达）”及“缬沙坦（代文）”控制血压，未监测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。有“高脂血症”病史5年，未服药。有“痛风”病史5年，平素在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核”等传染病史。病史介绍既往用药史：左旋氨氯地平（施慧达）2.5mgpoqd缬沙坦（代文）80mgpoqd阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）300mgpost硫酸氯吡格雷片（波立维）300mgpost5%GS250ml+硝酸甘油注射液5mgivgttstNS100ml+尿激酶150万Uivgtt30min内盐酸肾上腺素注射液1mgivst病史介绍个人史：吸烟30年，约20支/天；饮酒30年，约3~5两白酒/天。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。入院查体：T36.2℃，P82次/分，R18次/分，BP121/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR82次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。病史介绍辅助检查：心电图（外院2014.04.29，13:17）：窦性心律，II、III、AVF导联ST抬高约0.3mv，V2-V6导联ST段压低0.1-0.2mv，I、AVL导联T波倒置。心电图（外院2014.04.29，13:30）：窦性心律，II、III、AVF导联ST抬高约0.4-0.6mv，V2导联ST段压低0.3mv，V3-V5导联ST段抬高0.3mv，V3-V5导联呈rS型，I、AVL导联ST段压低0.5mv，T波倒置。室早。心电图（外院2014.04.29，14:15）：窦性心律，II、III、AVF导联ST压低约0.05-0.1mv，V2-V6导联ST段压低0.1-0.3mv，I、AVL导联ST段压低0.15mv，T波倒置。心电图（本院急诊2014.04.29）：窦性心律，I、AVL导联ST段抬高0.1mv，V3R-V5R导联呈rS型，T波低平。病史介绍血常规（本院急诊）：WBC14.48*10E9/L，NE13.03*10E9/L，NE%90.0%，HGB153g/L，RBC4.50*10E12/L，PLT141*10E9/L电解质（本院急诊2014.04.29）：K+3.5mmol/L，Na+144.0mmol/L心肌酶谱（本院急诊2014.04.29）：AST110.0U/L，CKMB18.49U/L，LDH255.2U/L，CK89.2UY/L肌钙蛋白（本院急诊2014.04.29）：Tro0.42ng/ml血糖（本院急诊2014.04.29）：10.72mmol/L入院诊断急性下壁心肌梗死KillipI级室颤电除颤后高血压病高脂血症痛风主要治疗经过2014.04.29（D1）急诊冠脉造影术，示LAD近中段狭窄70%，RCA中段狭窄80%，可见血栓影，其它血管未见异常，未予处理。主要治疗经过治疗药物：盐酸替罗非班氯化钠（欣维宁5mg：100ml）100mlivgttst诺肝素钠注射注（克赛）4000AxaIUihbid阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mgpoqn硫酸氯吡格雷片（波立维）75mgpoqd培哚普利片（雅施达）2mgpoqd琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mgpoqd阿托伐他汀钙片（立普妥）40mgpoqn0.9NS500ml+10%氯化钾15ml+25%硫酸镁10mlivgttst雷贝拉唑肠溶片（瑞波特）10mgpoqd主要治疗经过2014.04.30（D2）无明显胸痛，查体：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP120/67mmHg。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。HR64次/分，律齐，未及病理性杂音。双下肢无浮肿。肝功能：ALT77U/L，AST90U/L肾功能：UREA4.4mmol/L，Cr-s86μmol/L，UA427μmol/L电解质：K+4.2mmol/L血凝常规：PT10.8s，INR0.94血脂分析：TC6.26mmol/L，TG3.5mmol/L，HDL-C1.04mmol/L，LDL-C3.85mmol/L心超：左室壁节段性运动异常，左室下壁基底段、中段室壁活动幅度减弱，EF：0.61。主要治疗经过2014.05.04（D6）无胸闷胸痛，左足趾关节疼痛。心肌酶谱：AST69.3U/L，CKMB7.83U/L，LDH184.9U/L，CK44.1UY/L肌钙蛋白：0.16ng/ml治疗药物：塞来昔布胶囊（西乐葆）200mgpost，碳酸氢钠片1gpotid，地塞米松注射液5mgivst主要治疗经过2014.05.06（D8）无胸闷胸痛。CAG：LAD近中段狭窄50%，RCA中段狭窄30%，并可见血栓影，余冠脉未见明显异常。肝功能：ALT148U/L，AST90U/L治疗药物：术前停用一次依诺肝素，术后继续使用，多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)456mgpotid，阿托伐他汀钙片（立普妥）减量为20mgpoqn，改氯吡格雷为替格瑞洛片（倍林达）90mgpobid主要治疗经过2014.05.09（D11）出院：阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)100mgpoqn替格瑞洛片（倍林达）90mgpobid美托洛尔缓释片(倍他乐克)23.75mgpoqd培哚普利片(雅施达)2mgpoqd阿托伐他汀片(立普妥)20mgpoqn雷贝拉唑肠溶片剂（瑞波特）10mgpoqd碳酸氢钠片1gpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)456mgpotid病例讨论Q1.患者溶栓是否有效？Q2.如何评价患者降脂药的调整？Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？Q4.患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？Q1.患者溶栓是否有效？冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。间接判定溶栓成功指标：①溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50%。√②患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。√③心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。√④溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。√Q2.如何评价患者降脂药的使用？《2013年ACCF/AHAST段抬高型心肌梗死指南》如无绝对禁忌，所有STEMI患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。入院后尽早行血脂检查，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平不影响强化他汀治疗的使用。目前为止仅有阿托伐他汀80mg具有明确循证医学证据。LDL-C（2014.04.30）：3.85mmol/L日期治疗药物停止2014.04.29阿托伐他汀（立普妥）40mgqd2014.05.062014.05.06阿托伐他汀（立普妥）20mgqd2014.05.06多烯磷脂酰胆碱胶囊456mgtid肝功能（2014.04.30）：ALT77U/L，AST90U/L肝功能（2013.05.06）：ALT148U/L，AST90U/LQ3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？《2013年ACCF/AHAST段抬高型心肌梗死处置指南》非甾体类抗炎药(NSAIDs)可能与增加死亡、再梗死、高血压、肾功能不全、心力衰竭或心脏破裂的风险相关。对于STEMI患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始使用，在住院前已使用的患者应该停用。《2011ACCF/AHAUA和NSTEMI指南》止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或乙酰水杨酸。如果起始治疗药物无效，使用非选择性NSAID，如萘普生是合理的。当患者有不能忍受的持续性疼痛时，并且以上药物均无效时，可开始使用选择性COX-2抑制剂并逐级加量。所有药物均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用。Q4.患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？2010年Circulation杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互转换的血小板聚集率抑制程度的RESPOND研究，其结果证实对于稳定性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑制，同时降低发生缺血事件的风险。氯吡格雷为前体药物，须在肝细胞色素P450作用下代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应。替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因此，它不但可快速强效地抑制ADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查CAG仍显示血栓影，可能存在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛治疗，合理。谢谢