痉证的辩证施护

痉证的辩证施护深圳市中医院急诊科沈桂枝目录•一：概述：•二：定义•三：病因病机•四：诊查要点•五：辨证论治概述•六：辩证施护一：概述：•抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痊”。《内经》对痉证有较多论述。”•中医学里尚有“瘛纵”一证，瘛，即抽搐。清·张璐《张氏医通·瘛纵》说：“瘛者，筋脉拘急也；纵者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”•西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。二：定义•以项背强急，四肢抽搐，甚至口噤，角弓反张（头项强直,腰背反折,向后弯曲如角弓状）为临床特征。又称(chi)。痉证系筋脉之病变,病因有外感、内伤的不同，如感受风、寒、热之邪，或气血亏虚,阴液不足,均可导致痉症的发生。痉证可单独发病，但并发于其他疾病过程中较多。三：病因病机•痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。•外感由于感受风、寒、湿、热之邪，痹阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。•内伤是肝肾阴虚，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。三：病因病机—病因•1.1感受外邪••1.2.久病过劳•1.3.误治或失治三：病因病机—病机•2.1痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。•2.2痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。•2.3痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。四：诊查要点—诊断依据1.1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。1.2.部分危重病人可有神昏澹语等意识障碍。1.3.发病前多有外感或内伤等病史。四：诊查要点---病证鉴别•2.1.痉证与病证•病证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：病证多为突然发病，其抽搐一、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。•2.2.痉证与厥证•厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。•2.3.痉证与中风•中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆；而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。四：诊查要点---病证鉴别•2.4.痉证与颤证•颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，瘛纵交替，部分病人可有发热，两目上视等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。•2.5.痉证与破伤风•破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。五：辨证论治--辨证要点1.1.辨外感与内伤在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则多无恶寒发热。1.2.辨虚证与实证颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证。实证多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证。虚证多由内伤所致气血阴津不足。五：辨证论治--治疗原则•2痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；疲血内阻而致痉者，治以活血化癖，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。•此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。六：辩证施护--邪客经络证•症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。•证机概要：风寒湿邪侵于肌表，邪滞经络。•治法：祛风散寒，燥湿和营。•代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉六：辩证施护--邪客经络证•护理：①痉室宜设在阴面，室内应凉润，使患者感到清爽，•②若病情较重者应住单间，以利于患者休息和治疗。室内光线需暗，避免强光刺激，必要时装饰双层窗帘，用纱罩遮挡灯光，从而减少发痉次数。•③观察和鉴别痉病和其它可以引起抽搐的病证。痉证常发生多种疾病的过程中，如外感病，或大下、大汗、失血之后，抽搐过后，继续表现原发病的症状。中风急性期也偶见抽搐，但以昏迷及肢体麻痹为主；痫证的抽搐是突然发作，同时发出异常叫声，口吐涎沫，发作后一如常人。痉病发作时，尽量避免打扰患者，应立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领钮扣，使呕吐物顺利排出，确保呼吸通畅。抽搐较重者，可用裹以纱布的压舌板塞入上下臼齿间，以防患者咬破舌头。发作时，尽量避免不必要的操作，遵医嘱给患者使用镇静药或针刺止痉，待抽搐中止后再集中操作。操作时动作要轻柔，防止再次引起发作。•④发作时可加设床档，以防患者坠床跌伤。患者抽搐时，切忌强压约束，以免造成骨折。•六：辩证施护--邪客经络证•⑤在痉证发作时，应暂禁食，待痉止后再根据病情分别给以相宜饮食。如发痉数日不止，应及早鼻饲，以保证营养供给。•⑥对抽搐初停，尚易引起再发者，慎防进食引起再发，如已有保留鼻饲管，可以鼻饲管缓慢灌注。一般痉作初止者，食欲不佳，应给半流食或软食。•⑦中药和饮食宜偏凉服，饮食应以清淡性凉为主，如新鲜水果蔬菜、西瓜、苦瓜、黄瓜、绿豆等。对热极伤津者应鼓励多饮水，也可给西瓜汁、藕汁、五汁饮等频服，有生津止渴的作用。禁忌辛辣炙煿助火动风之品。•⑧痉证发作后，可针对病因采取护理措施，以防再发。首先应泻热，可用冰袋冷敷、酒精或中药煎汤擦浴；针刺降湿，常用穴位为大椎、曲池、合谷及十宣穴（放血）；对便秘的患者，遵医嘱灌肠，可通腑泻热。肢抽搐，项强头痛。六：辩证施护---痰浊阻滞证•症状：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。•证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。•治法：豁痰开窍，熄风止痉。•代表方：导痰汤加减。本方有运脾豁痰作用。适用于脾不化湿，痰浊痹阻证。•护理：①病室宜向阳、温暖、安静、湿度偏低、避免一切噪音，尤其是突然发生的强噪音，注意预防外感，避免对流风，勿使患者复感风、寒、湿邪而加重病情。•②注意观察发痉的程度、缓急和频率，可以为痉的性质，病情的轻重，疾病的进退和预后提供重要的依据。如起病较缓，痉作次数少，程度轻，多表示病情轻，预后良好。若起病急，并伴有颈项强直，甚至角弓反张，发作频繁，说明病情严重。•③本证型是风寒湿为祟，患者有寒热表现，除要定时测试体温、脉搏、呼吸、血压以及观察舌象、脉象外，还需注意患者热型、热势和发热与发痉的关系，以鉴别引起痉证的原发病。•④中药、饮食宜热服，忌生冷油腻。可给有辛温散寒作用的食物，如葱、姜、韭等，以散寒湿，通经络。•六：辩证施护---痰浊阻滞证•护理：①病室宜向阳、温暖、安静、湿度偏低、避免一切噪音，尤其是突然发生的强噪音，注意预防外感，避免对流风，勿使患者复感风、寒、湿邪而加重病情。•②注意观察发痉的程度、缓急和频率，可以为痉的性质，病情的轻重，疾病的进退和预后提供重要的依据。如起病较缓，痉作次数少，程度轻，多表示病情轻，预后良好。若起病急，并伴有颈项强直，甚至角弓反张，发作频繁，说明病情严重。•③本证型是风寒湿为祟，患者有寒热表现，除要定时测试体温、脉搏、呼吸、血压以及观察舌象、脉象外，还需注意患者热型、热势和发热与发痉的关系，以鉴别引起痉证的原发病。•④中药、饮食宜热服，忌生冷油腻。可给有辛温散寒作用的食物，如葱、姜、韭等，以散寒湿，通经络。•六：辩证施护--阴血亏虚证•症状：项背强急，四肢麻木，抽溺或筋惕，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。•证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。•治法：滋阴养血，熄风止痉。•护理：①病室应温暖舒适，光线柔和，空气新鲜，保证患者充分休息。•②在痉证发作进及刚发作后应绝对卧床休息，以减少气血的耗损，如稳定不发在三天以上者，其原发病的症状也已减轻时，可考虑床活动。•③患者常有紧张、恐惧心理，应耐心劝慰开导医学教|育网搜集整理。•④痉后四肢活动不利，可采用按摩或针灸疗法，以通经活络。常用穴位有肩禺、曲池、合谷、外关、环跳、膝眼、承山、足三里等。•⑤根据脾胃功能可给甘润多汁的水果和清补食品，如雪梨、柑橘、百合、甲鱼、鳗鱼、淡菜、海参等，以补益精血，濡养筋脉。•⑥中药宜温服。六：辩证施护--阴血亏虚证•护理：①病室应温暖舒适，光线柔和，空气新鲜，保证患者充分休息。•②在痉证发作进及刚发作后应绝对卧床休息，以减少气血的耗损，如稳定不发在三天以上者，其原发病的症状也已减轻时，可考虑床活动。•③患者常有紧张、恐惧心理，应耐心劝慰开导医学教|育网搜集整理。•④痉后四肢活动不利，可采用按摩或针灸疗法，以通经活络。常用穴位有肩禺、曲池、合谷、外关、环跳、膝眼、承山、足三里等。•⑤根据脾胃功能可给甘润多汁的水果和清补食品，如雪梨、柑橘、百合、甲鱼、鳗鱼、淡菜、海参等，以补益精血，濡养筋脉。•⑥中药宜温服。