脑疝影像诊断

脑疝2017.5.10脑疝是指在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些脑池向压力相对较低的部位移位的结果，即脑组织由其原来正常的位置而进入了一个异常的位置。脑疝分几类？脑疝的类型：a.大脑镰疝：一侧大脑半球占位病变可使同侧扣带回经大脑镰下缘疝入对侧，胼胝体受压下移。b小脑幕切迹疝.①前疝：也称颞叶沟回疝，是颞叶沟回疝于脚间池及环池的前部；②后疝：颞叶内侧部疝于四叠体池及环池的后部；c.中心疝：幕上压力增高，致使大脑深部结构及脑干纵轴牵张移位。d.颅外疝：脑组织通过颅外缺损疝出。e.枕骨大孔疝：后颅凹占位病变时，可致小脑扁桃体疝入枕骨大孔。f.小脑幕切迹上疝：后颅凹占位病变时，小脑上蚓部可向上疝入小脑幕切迹的四叠体池。g.蝶骨嵴疝：颅前凹和颅中凹的占位病变，由于病变部压力相对高一些，则额眶回可越过蝶骨嵴进入颅中凹，可颞叶前部挤向颅前凹。类型脑疝部位命名别名疝入脑组织命名1．大脑镰下疝扣带回疝2．小脑天幕疝前疝后疝小脑幕切迹疝、小脑幕下降疝脚间池疝环池疝，四叠体疝颞叶钩回疝海马回疝3．小脑幕孔中心疝间脑4、颅外疝大脑组织5．小脑幕孔上疝小脑幕切迹上疝小脑蚓部疝6．枕骨大孔疝小脑扁桃体疝7．蝶骨嵴疝额眶回、颞叶前部小脑幕切迹（天幕裂孔）：小脑幕前内侧缘游离呈“U”形，向前附着于后床突，与鞍背之间围成一孔即小脑幕切迹（裂孔）。中间有中脑通过，幕切迹与中脑之间的空隙为幕切迹间隙。内有脑池环绕，中脑前方有鞍上池及脚间池，两侧为环池，后方四叠体池。当幕上占位病变致颅内压力增高，超过幕下腔一定程度时今近颞钩回、海马等组织结构随之疝入幕切迹。使其内紧邻及通过的结构如动眼神经，大脑后动脉，中脑及其供应血管受挤压和移位，造成直接机械损伤或血供受阻而受损，出现一系列症症状、体征。示意图a)subfalcial(cingulate)herniation;镰下疝b)uncalherniation;钩疝c)downward(central,transtentorial)herniation;下行性小脑幕疝d)externalherniation;颅外疝e)tonsillarherniation.扁桃体疝f)ascendingtranstentorialherniation(reversedtentorial)上行性小脑幕疝g)sphenoidherniation蝶骨嵴疝镰下疝临床表现影像所见并发症头痛对侧下肢无力同侧额角截断大脑镰前份不对称同侧侧脑室腔消失透明隔移位因大脑前动脉卡压到大脑镰上引起同侧ACA供血区梗塞伴有其他疝有学者研究脑中线结构移位危险系数与脑疝之间相关关系显示：当中脑移位大于3.15mm，大脑镰移位大于6.21mm，三脑室移位大于9.32mm，透明隔移位大于12.25mm时与脑疝高度相关。在实际工作中为便于记忆，危险系数可取整数，分别为：中脑3mm，大脑镰6mm，三脑室9mm，透明隔12mm。大脑镰下疝及小脑幕切迹疝鞍上池（左图）闭塞；四叠体池明显受压后移变形（中图）；中线移位。Uncalherniation（颞叶钩回疝）临床表现影像所见并发症同侧瞳孔散大、眼动受限（动眼神经受压）对侧偏瘫（同侧大脑脚受压）有时颞叶疝压迹会导致同侧偏瘫（对侧大脑脚受压。假定位体征）对侧颞角增宽同侧环池增宽同侧桥前池增宽钩回进入鞍上池大脑后动脉受压导致枕叶梗塞鞍上池缺角对侧颞角增宽Uncalherniation急性脑梗死1stdayAcuteinfarction4thdaysqUncalherniationGBM手术前，左颞叶钩回疝。手术后，GBM切除,鞍上池、四叠体池正常中心疝临床表现影像所见并发症意识改变呼吸模式改变去皮层、去脑小瞳孔钙化的松果体下移（相对于钙化脉络膜丛而言）鞍上池、环池、四叠体池变狭以致闭塞因脉络膜前动脉受压引起苍白球和视束梗塞CT平扫显示钙化的松果体下移时（相对于钙化脉络膜丛而言），可以推测有间脑疝。一般情况下，钙化松果体和钙化脉络丛位于同一CT扫描层面或松果体位于较高层面；如钙化松果体出现在较低层面，而钙化脉络丛出现于较高层面时，提示可能有间脑疝。显示间脑疝的最好方法为MR成像，这时不但可以显示间脑和脑干形态及位置的变化，还能显示邻近脑池的变化。横断面和冠状面成像可以显示脑干周围脑池的变化，表现为鞍上池、环池、四叠体池变狭以致闭塞。矢状面成像诊断间脑疝最为有效，中脑下压变短，前后径可显得较厚，加以脑桥受压于斜坡面变扁，以致中脑似与脑桥连成一气，乳头体下移，脚间池、桥池、四叠体池和小脑上池明显变狭。中心疝Superiorvermianherniation(小脑幕切迹上疝)由于后颅凹的占位效应，小脑蚓和小脑半球通过小脑幕切迹向上移动临床表现影像所见并发症恶心呕吐意识障碍中脑外观呈陀螺状双侧环池变窄四叠体池充满因小脑上动脉受压引起梗塞Galen静脉移位脑积水意识障碍迅速出现，并可能死亡天幕裂孔上疝的CT和MRI表现为四叠体和四叠体池受压和变形，环池和小脑上池也常受压变形，甚至闭塞。小脑上蚓部和双侧小脑前叶均上疝时，可见典型表现，即双侧中脑后外缘挤向前内，四叠体变狭，呈现为陀螺状。导水管变狭、变扁，以致闭塞，四脑室常闭塞而未能显示。三脑室后部也常变形。侧脑室常扩大。同时伴有枕大孔疝者并不少见。临床上常有四叠体受压症状，表现为双侧眼睑下垂，两眼上视受障，瞳孔等大但光反应迟钝或消失。中脑向上移位可致意识障碍，晚期可能发生去大脑强直和呼吸骤停。中脑陀螺状外观双侧环池变窄四叠体池充满枕大孔疝临床表现影像所见并发症双侧上肢感觉减退意识障碍轴位像见到小脑扁桃体位于齿状突水平矢状位见到小脑扁桃体低于枕大孔5mm（成人）或7mm（儿童）小脑扁桃体出血性坏死意识障碍和死亡发生枕大孔疝之后，扁桃体下移至延髓后外侧，小脑延髓池变小甚至闭塞，进而可压迫延髓。扁桃体本身受压可发生坏死，如造成小脑后下动脉受压，还可引起小脑动脉下部缺血性梗死；如压迫涉及延髓的营养小动脉分支，还可造成延髓后外侧梗死。小脑后下动脉的走行也颇多变异，其尾曲如达枕大孔平面或枕大孔平面之下，则较易发生受压之情况。小脑扁桃体位置原来就较低者，也较易发生受压。临床上，小脑扁桃体疝压迫延髓之后，早期出现项背强直、间歇性角弓反张、咳嗽反射受抑制等，严重时还可出现呼吸抑制、血压升高和脉搏减慢，所谓的Cushing三联征。小脑后下动脉受压之后，病人可能会出现一系列同侧小脑功能受损症状。枕大孔疝Tonsillarherniation颅外疝小结占位效应引起的脑组织移位影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化