脑脊液漏护理

护理查房2016-1-29韩雪芬一、简要病史3床陈宝林男性32岁住院号470141入院诊断1.脑脊液鼻漏2.脑挫伤出血术后3.颅底多发性骨折主诉脑外伤术后1个月，双鼻腔流液1周现病史患者1个月前被硬物撞击脑部后昏迷，外院急诊就诊，考虑脑外伤并出血，予急诊行左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后予气管切开，半个月前已拔管。患者神志恢复，术后双鼻腔一直有少许暗红色血性分泌物，1周前双鼻腔流出清亮液体，呈点滴状，平卧时较多，无鼻出血。自患病以来，伴有头痛头晕，非天旋地转，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无视物模糊无复视，无发热。目前精神状态好，体力稍差，为进一步诊断治疗住院。入院后予常规抽血，行纤维喉镜，鼻窦CT及头颅CT检查，脑脊液常规等.按医嘱予优他能、脑蛋白水解物及甘露醇静滴，抗感染、营养神经、降颅内压处理。辅助检查：头颅MR示:1.脑外伤术后复查，左额颞叶混杂异常信号，考虑外伤后遗改变2.考虑交通性脑积水3.蝶窦积液鼻窦CT示：1.颅骨多发性骨折、骨质缺损，并颅前窝与筛窦、蝶窦相通2.全组副鼻窦炎纤维喉镜示：左侧声带麻痹脑脊液鼻漏二.护理体查T36.2P76R20BP128/65神志清，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，无头晕头痛不适。半卧位，鼻腔无清亮液体流出。三.护理问题1.潜在并发症：颅内感染与脑脊液鼻漏有关2.潜在并发症：电解质紊乱与用甘露醇脱水有关四.护理措施1.注意观察生命体征变化，如有发热、头痛、呕吐、神志改变、颈项强直等，及时报告医生，按医嘱对症处理并详细记录。半卧位，一般均采用头高30°卧向患侧使脑组织沉落在漏孔处以利贴附愈合。同时每天应清洁鼻腔，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，限制液体入量，采用甘露醇利尿脱水,避免情绪激动。护理措施2.定期复查血常规及血生化.准确记录出入量及体重变化,及时补充水和电解质.密切观察病情变化及精神状态饮食等.脑脊液漏相关知识脑脊液漏系指各种原因造成颅内外沟通,脑脊液随脑搏动外溢的现象。分为外伤性及非外伤性两种,外伤性脑脊液漏约占90%。在脑脊液漏中,鼻漏发生率约为80%,耳漏约为20%,且易自行闭合。脑脊液漏的病理解剖基础是蛛网膜、硬膜破裂及颅骨缺损。根据颅底骨折征象或明确的手术史,发现自鼻腔或外耳道流清亮或血性液体,大多脑脊液漏可予确诊。多数的脑脊液漏可以自行愈合,不需确定脑脊液漏漏口的位置。但部分患者因漏液量少或迁延不愈,往往需要采用相应手段去确诊并确定漏口位置,进而施行手术治疗。严重的后果是导致颅内感染类型脑脊液漏分为自发性、创伤性和术后脑脊液漏自发性脑脊液漏较为罕见，可能与颅底及硬脑膜畸形有关。创伤性脑脊液漏好发于颅底骨折,前颅窝中颅窝骨折各有不同部位的脑脊液漏。术后脑脊液漏,脑脊液伤口漏(皮漏),手术后脑膜修补不善所致。急性期脑脊液漏(一周左右自行停止）延迟性脑脊液漏(迁延不愈,时停时漏,导致颅内感染,反复发作性脑膜炎)症状与体症鼻漏:急性期多见于前颅窝骨折熊猫眼/眼结膜下出血,伴有嗅觉丧失或减退,亦有伤及视神经、动眼神经延迟性脑脊液鼻漏由于突然咳嗽、用力引起颅内压力突然升高,脑膜破孔开裂,漏出液为清亮的脑脊液。病人坐起、低头时漏出液增加,仰卧时液体流向鼻后孔而下咽,或积于蝶窦及其他副鼻窦腔内，病人自觉平卧时减少或停止。耳漏颅中窝骨折累及鼓室所致,脑脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏,岩骨骨折后累及面神经及听神经，偶尔伤及外展神经、三叉神经，颞岩部骨折可见Battle氏征伤口漏(皮漏)术后脑膜修复欠妥或创口感染愈合不良而引起,造成大量脑脊液流失，在机体抵抗力低下时，很易引起脑膜炎及脑炎。诊断正常脑脊液为清水样透亮，在颅底骨折早期或经鼻蝶窦手术早期，血性脑脊液易于耳鼻道损伤出血相混淆。确定脑脊液漏的方法有以下几种：(1)将流出液滴在纱布上,可见血迹外有淡黄色浸渍圈为脑脊液。(2)收集血性漏出液，不易凝固者为脑脊液。(3)脑脊液含糖量较高,故可用“尿糖试纸”测定。(4)腰穿注入靛胭脂2ml,观察漏出液体有无染色,有染色者为脑脊液。（5）应用红细胞记数法鉴别是否为脑脊液。颅骨X线平片CT扫描放射性核素脑池造影治疗非手术治疗抬高床头30度,患侧卧位休息,使脑组织沉落在漏孔处,以利于贴附愈着.清洁鼻腔、耳道,避免抠鼻、咳嗽、用力屏气。保持大便通畅,限制液体入量给脑脊液分泌减少的药物,如Diamox腰穿引流积极抗感染手术开颅脑脊液修补术内窥镜下脑脊液漏修补术手术适应症：1、骨折裂隙超过3mm，持续1周以上漏液不见减少，或漏液持续1年以上仍不能自愈者。2、经非手术治疗已停止流液后又复发，或伤后晚期发生脑脊液漏者。3、曾并发化脓性脑膜炎者。4、并有慢性鼻旁窦炎短期不能自愈者。禁忌症：1、伤后脑脊液漏出量逐渐减少，估计有治愈可能者。2、脑脊液漏的位置不明确者。脑脊液漏的护理护理重点：早期发现保持清洁预防感染促进漏口及早愈合（一）及早发现脑脊液漏手术中是否出现脑脊液漏现象最重要病人的主诉脑脊液漏常发生在术后1~7天脑脊液鼻漏与渗出液的鉴别脑脊液渗出液无色、淡血性的水样液体粘稠的黄色液体间断性，与体位有关持续性的，与体位无关量较多，一次可能滴出数滴或更多量较少，常为一滴粘稠液体缓慢向下流动糖定性检查为+~++糖定性检查为阴性（二）促进漏口愈合体位要求：脑脊液漏者可借助脑的重力作用压闭漏口。一般均采用头高30度，借助重力作用使脑组织移向颅底,贴附在硬膜漏孔区,促使局部粘连而封闭漏口；有利于颅内静脉回流或减轻脑水肿。头高位持续在脑脊液漏停止3~5天。避免颅内压升高：颅内压增加使颅内外压力差加大,可以促使脑脊液外流,使漏口不易愈合,还有可能诱发新的脑脊液漏。因此在护理过程中保持颅内压的平稳,防止颅内压骤升是十分重要的。避免情绪激动呼吸道管理保持大小便通畅控制癫痫发作及时有效降压治疗（三）预防感染抗生素的应用：根据细菌培养选用合适的抗生素，最好选用能透过血脑屏障的抗生素静脉途径用药。局部的清洁：及时清洁鼻前庭血迹和分泌物；定时清洁并消毒漏口周围的皮肤和粘膜；不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴药\冲洗,禁忌经口鼻吸痰、插胃管；因口腔与耳道、鼻腔均有管道相通,应加强口腔护理,定时用口泰或呋喃西林漱口,防止交叉感染。环境的要求：防止交叉感染避免腰穿：以免颅内压骤然降低后，已外漏污染的脑脊液返流致颅内感染。（四）严密观察病情观察记录脑脊液的性质、颜色和量严密观察病情密切观察有无颅内感染的发生有无颅低压症状观察肺部体征，有无合并吸入性肺炎（五）积极配合治疗腰蛛网膜下腔硅胶管持续引流口服抑制脑脊液产生的药物中药治疗脑脊液漏补血活血——方中、首乌、枸杞、川芎、丹参，有利于组织新生和修复利水渗湿——泽泻、茯苓，可使颅内压降低，是使漏得以愈合的前提。清热解毒、燥湿——黄芩，抗感染镇静安神、健脾和胃——珍珠母、焦山楂、甘草脑脊液漏修补术修补材料的选择自体材料:鼻黏膜、带蒂骨瓣、带蒂颞肌瓣异体材料:明胶海绵、耳脑胶、纤维蛋白胶对于颅底骨折缝,或小型骨缺损而脑脊液压力正常患者,单纯采用鼻黏膜修补足以堵塞漏口,也可用纤维蛋白胶黏合修补或明胶海绵填塞漏口。对于大块颅底骨缺损或小型漏口伴脑脊液压力升高型的患者,需在硬膜外放置自体骨、筋膜脂肪或其他替代材料。其优点是可在短期内阻止脑脊液漏,且可修补颅底缺损,预防脑膜炎的发生。总之,对漏口特征及其周围颅底骨质缺损的正确评价是选择合适修补材料的基础,而维持正常的颅内压,仔细修补颅底缺损,尤其是密闭硬膜或蛛网膜裂口,是手术成败的关键。在一般情况下,联合应用修补材料可提高修补术的成功率（六）饮食护理禁食过于干燥和刺激性食物，要少食多餐软食和润肠食物，如米饭、面片、菜汁和蛋羹等，使大便通畅。注意进食高蛋白、高维生素的饮食。小结综上所述，脑脊液鼻漏病人的护理重点在于及时发现、早期治疗，积极预防逆行性感染，避免颅内压增高，促进漏口尽早闭合。同时，做好病人的心理护理和健康教育工作，争取病人配合是顺利康复的重要保证。谢谢