冠心病(心绞痛)的分型及治疗方案

冠心病（心绞痛）的分型及治疗方案心血管组：王晓健张丽萍陈彧绚庄研劼2是指冠状动脉粥样硬化或痉挛使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（CoronaryHeartDiseases，CHD)，简称冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病31、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见3、性别特点：男性女性，女性绝经十年后，男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化冠心病的流行特点4冠心病易患因素5不稳定心绞痛（UAP）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)急性冠脉综合征ST段抬高性心肌梗死（STEMI)（ACS）冠心病猝死稳定型心绞痛慢性冠心病冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状的心肌缺血缺血性心肌衰竭冠心病的分型6定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症，可伴有心功能障碍，但没有心肌坏死。心绞痛（anginapectoris)7参照世界卫生组织的命名和诊断标准意见，可分为劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型）自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现决定心肌耗氧量的主要因素①心室壁张力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收缩力（ventricularcontractility）心绞痛临床分型8病因及病理机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心绞痛9心绞痛放射部位胸骨体中上段或中段之后，可波及心前区，范围手掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指及小指，或至颈部、咽部或下颌部。101、性质：胸痛常为压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴有濒死的恐惧感。发作时被迫停止活动，直至症状缓解。2、诱因：发作常由体力劳动或情绪激动，如愤怒、焦急、过度兴奋等所激发，饱食、寒冷、吸烟等亦可诱发。3、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。4、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。心绞痛临床表现—症状特点11鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置2.性质压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈3.诱因劳力、情绪激动、受寒等不常有4.时限短，1-15min或15min以内长，数小时或1-2天5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效气喘或水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现1.发热无常有2.血白细胞增加无常有3.血红细胞沉降率增快无常有4.血清心肌坏死标记物无有心电图变化无或暂时性ST段和T波变化有特征和动态变化心绞痛和心肌梗死的判断12A.Aspirin抗血小板聚集或（或氯吡格雷）Anti-anginaltherapy抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂B.Beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressurecontrol控制好血压C.Cholesterollowing控制血脂水平Cigarettesquiting戒烟D.Dietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病E.Education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属Exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼治疗（ABCDE）131.降低耗氧量2.增加心肌供氧3.改善心肌代谢4.抑制血栓形成抗心绞痛药物的基本作用药物作用：通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。14老三样：硝酸酯、β阻断剂、CCB新三样：ACEI、他汀类、曲美他嗪抗血栓药物：抗凝；抗血小板；溶栓药（用于急性心梗）1.硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（长效）机制：在血管平滑肌细胞内生成NO，NO可活化鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增多，从而扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量减少。同时扩张冠脉，改善缺血区供血供氧。剂型：喷雾、片剂、针剂、贴剂临床应用：各型心绞痛及心肌梗塞不良反应：头胀痛、面红、心率加快、偶有血压下降用法用量：发作期，舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg/次，1-2分钟起效，约半个小时作用消失；必要时5分钟后可再用，重复3-5次，每次不超过2mg，反复用易产生耐受，停药10小时可恢复。发作较频繁者，静滴硝酸甘油针，开始剂量10-50μg/分直至症状控制满意或出现BP下降。也可用硝酸异山梨酯5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，维持2-3小时。抗心绞痛药物15硝酸异山梨酯:作用似硝酸甘油,起效慢,维持时间较长，适用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗(缓解期，用缓释制剂，20mg，bid)单硝酸异山梨酯:是新型长效硝酸酯类药,作用似硝酸异梨酯，口服吸收完全，生物利用率高，无首过效应，作用持久，给药间隔长，不易产生耐受性!在治疗剂量下不抑制心脏收缩功能，亦不影响动脉血压，不会产生体位性低血压，作用不受患者肝功能的影响,不良反应少,毒性低,适合长期使用。(20一50mg,bid)用硝酸酯类控制不满意，可以β阻断剂或CCB二联或三联。心肌缺血时的血流量分布应用硝酸酯类后的血流量分布血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区17机制：通过阻断心脏β1受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱，从而减少心肌耗氧量，缓解心绞痛发作。主要用于劳累型心绞痛，不适用于变异型心绞痛（冠脉痉挛所致），以作为一线防治心绞痛的药物，可使心绞痛发作次数减少。药物：普萘洛尔、吲哚洛尔（非选择性β阻断）；阿替洛尔、比索洛尔（1.25-5mg,1-2次/日、美托洛尔（β1阻断12.5mg-25mg，1-2次/日）卡维地洛（阻断β、α受体）：6.25-25mg，1-2次/日与硝酸酯类合用，协同。用量宜小，以防低血压。适用于劳累性心绞痛，对伴有高血压、快速型心律失常者更适用。*伊伐布雷定：（属于窦房结I（f）电流特异性抑制剂）对于β受体阻断剂有禁忌症或者不能耐受的慢性稳定性心绞痛患者可以考虑选用。2.β肾上腺素受体阻断药*新型抗心绞痛药伊伐布雷定；作者：刘燕平，王德才。中国新药杂志2008年第17卷19期18机制：抑制钙离子进入心肌细胞内，使心率减慢、心肌收缩力减弱，心肌耗氧量降低；扩张周围血管，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。扩张冠脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流。适用于各型心绞痛，尤其是变异性。药物:硝苯地平(心痛定):变异型首选,对伴有高血压及心率加快者，支哮更适，少诱发心衰。可与β阻断剂合用维拉帕米(异搏定):避免与阝阻合用，因二者对心肌抑制作用均较强地尔硫卓(硫氮卓酮)：各型均可，30mg,tid,缓释，90mg，qd伴2级以上高血压,用长效二氢吡啶类如氨氯地平，非洛地平，5-10mg，1-2次/日3.钙通道阻滞药（CCB）19药物：依那普利，雷米普利，培哚普利等，均为qd。血压低者从小剂量开始，适于所有冠心病同时伴糖尿病或左室功能不全者。机制:通过抑制ACE,减少AngⅡ的生成，并可抑制激肽降解,使前列环素生成增加，从而扩张血管减轻心脏负荷,降低心肌耗氧量;同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的血流量，此外,尚具有清除氧自由基和防止脂质过氧化作用,抑制血小板聚集防止冠脉内血栓形成。4.ACEI205.HMG-coA还原酶抑制剂(他汀类)治疗CHD必不可少，有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀。均为qd，hs，控制LDL100mg/dl少有肝毒性和肌毒性，需监测肝功和肌酶机制:通过抑制胆固醇合成,可进一步改善内皮细胞功能稳定斑块，从而起到抗心肌缺血作用。6.代谢调节药曲美他嗪，20mgtid.保护心肌机制:在缺血心肌中，脂肪酸氧化增强，葡萄糖氧化受抑制，曲美他嗪作为代谢调节剂，通过抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接发挥心肌细胞的保护作用。21抗血小板药1.阿司匹林:抑制血小板环氧化酶，抑制血小板聚集，同时抑制血栓素A2(TXA2)的合成，防止血管痉挛，有胃肠道反应、出血等ADR，75-300mg,qd，终生应用2.二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂:抑制ADP诱导的血小板聚集氯吡格雷25mg,bid,1-2w后qd维持;噻氯匹定0.25g,bid,1-2w后qd。若植普通支架，维持3m;若为药物洗脱支架，用9-12m。主要ADR:中性粒细胞及血小板减少，出血，因氯吡格雷相对比较贵，主要用于阿司匹林不耐受者、UAP（不稳定性心绞痛）、冠脉植入者替格瑞洛:与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡和心肌梗死。用法用量：本品起始剂量为单次负荷量180mg（90mg*2），此后1片，bid。3，血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂阻断血小板聚集的最后通路，为最强的抗血小板药:直接阻断血小板与纤维蛋白原结合,从而抑制血栓形成.替罗非班(欣维宁):主要用于冠脉内支架植入术,静脉给药36-108h。抗血栓药物22主要通过激活抗凝血酶lll发挥抗凝作用1.肝素:为UAP常规用药，监测APTT(凝血功能的指标，PT是凝血酶原时间，ADTT是部分活化凝酶原时间)2.低分子肝素:腹部皮下注射，无需实验室监测一般用7d,症状不缓解,可延长使用.抗凝药23溶栓药（用于急性心梗）组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)阿替普酶：主要成分为糖蛋白，可选择性地激活血栓部位与纤溶蛋白结合的纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。（50mg/瓶）用于急性心肌梗死时：a）对于在症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法：B）对于在症状发生6-12小时以内的患者，采取3小时给药法：24稳定型心绞痛:由于冠脉狭窄,耗氧多于供氧所致。1.抗缺血治疗为主:增加供氧，降低耗氧2.调脂和抗血小板聚集:稳定斑块，预防血栓形成。发作期首选硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。缓解期可选长效硝酸酯类（BP正常），CCB+β阻(原发性HBP加用)+降脂+抗血小板聚集不稳定性心绞痛:由于斑块不稳定和血小板聚集、血栓形成和(或)冠脉痉挛,致冠脉不完全闭塞,随时有心梗可能，应住院心电监护,发作期静滴硝酸甘油或硝酸异山梨酯，皮下注射肝素，缓解期按AP。1.抗血栓治疗为主:低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等2.抗缺血治疗.硝酸酯,β阻(变异型除外)，CCB，ACEI，他汀类，曲美他嗪不同类型心绞痛的药物选择25抗血栓联合用药氯吡格雷+阿司匹林【抗血小板二连疗法。在阿司匹林治疗的基础上，每天加用1次氯吡格雷75mg，院内死亡的相对风险能显著降低，死亡及心脏病复发或脑卒中的风险降低约10%，而且未发现严重出血情况的增加。对于急性心肌梗死（ST段抬高型心肌梗死）的患者有利。氯吡格雷也是一种特异性的抗血小板药，其作用机制与阿司匹林不同，是通过阻止ADP与血小板受体相结合而减少聚集的血小板数量】西洛他唑（50mg，bid）、氯吡格雷和阿司匹林（抗血小板三联疗法）氯吡格雷和辛伐他汀26