2013结肠癌

结直肠癌ColorectalCancer(CRC)外科学教研室结直肠的解剖一结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，长1.5M。直肠长15CM.大肠的血供：肠系膜上动脉→回结肠动脉→右结肠动脉→中结肠动脉肠系膜下动脉→左结肠动脉→乙状结肠动脉→直肠上动脉髂内动脉→直肠下动脉→骶正中动脉结直肠的解剖二静脉：肠系膜上静脉↘门静脉肠系膜下静脉↗淋巴回流：结肠：结肠上淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→系膜根部淋巴结→腹主动脉周围淋巴结直肠：①直肠旁淋巴结→直肠上动脉淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉周围淋巴结②直肠旁淋巴结→直肠下动脉淋巴结→髂内淋巴结③直肠旁淋巴结→肛管动脉、阴部内动脉淋巴结↗结直肠的解剖三神经支配：副交感神经：右半结肠→迷走神经左半结肠→盆腔神经直肠→盆神经及盆腔神经丛(排尿、阴茎勃起）交感神经：右半结肠→肠系膜上神经丛左半结肠→肠系膜下神经丛直肠→骶前（上腹下）神经丛（精囊、前列腺）→盆（下腹下）神经丛结直肠的功能吸收水分吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸储存和转运粪便分泌粘液助排便大肠癌概述⑴结直肠癌(CRC)又称大肠癌，是恶性肿瘤中常见的，占所有恶性肿瘤的第3、4位.CRC发病率逐年增加，经济发达地区发病率较高．北美,西欧,澳大利亚发病率最高,30-50/10万．亚洲,非洲,拉丁美洲发病率最低＜10/10万.概述⑵美国CRC发病情况：1962年：56000人1990年：155000人1995年：138000人2007年：112340人+41420人=153760人恶性肿瘤死因第二位我国CRC发病情况：上世纪80年代以前：＜10/10万90年代以来：21-22/10万概述⑶我国上海CRC发病情况：62年：8.7/10万第7位79年：19.6/10万第4位89年：28.2/10万第3位95年：32.0/10万第3位00年：40.7/10万第3位051015202530354062892000发病率(/10万)我国大肠癌的特点：直肠癌发生率较结肠癌高低位直肠癌比例高青年人大肠癌比例高进展期大肠癌比例高病因⑴⒈环境⑴地理因素:⑵饮食因素:高动物脂肪及蛋白,少纤维素食物,精制的碳水化合物,与脂肪消耗呈正相关.①少纤维素→粪便量↓→有害物质↑→接触时间↑②菌群改变,厌氧菌↑→7-α脱羟酶→作用于胆酸,胆固醇→形成致癌的不饱和多环烃类物质病因⑵高危因素:①大肠腺瘤：60%-80%②大肠炎性病变：溃疡性结肠炎(1%)Crohn氏病结肠血吸虫病等(10年:2%20年:12%30年:25%)③大肠癌既往史：高3-4倍④放射线损害：病因⑶遗传因素：CRC的10％与遗传有关.家族性息肉病（FAP）：1％遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：6％大肠癌与分子生物学٭CRC发生发展分子事件模式图٭腺瘤腺瘤腺瘤٭正常上皮∞增生→早期→中期→晚期→癌→浸润↑↑↑↑↑↑٭基因APCMCCk-rasDCCP53nm23CD44٭MCChMSH2٭hMLH1٭hPMS1٭hPMS2٭5q12p18q2117p17q21-22٭染色体改变去甲基化突变.缺失突变突变.缺失突变.缺失突变.缺失相关基因APC(adenomatouspolyposiscola)基因:在家族性腺瘤病(familialadenomatouspolyposis,FAP)中发现,在散发性大肠肿瘤也起作用.MCC(mutatedincolorectalcarcinoma)基因:与散发性大肠肿瘤有关.DCC(deletedincolorectalcarcinoma)基因:与大肠肿瘤发生的进展阶段有关.MMR(mismatchrepair)基因:见HNPCC.CRC高危人群⑴有肠道症状的人群⑹HNPCC家族⑵家族性大肠腺瘤病⑺CRC高发区的人群⑶溃疡性结肠炎患者⑻大肠腺瘤患者⑷Crohn’s病患者⑼以前患过CRC者⑸盆腔受过放射治疗者⑽CRC的家庭成员CRC的病理⑴肿瘤分布情况(CHINA)：直肠：66.9%乙状结肠：10.8%盲肠：6.5%升结肠：5.4%横结肠：3.5％降结肠：3.4％肝曲：2.7％脾曲：0.9％目前右侧结肠癌↑,约22％.直乙结肠癌↓,约60%..CRC的病理⑵多原发性大肠癌:⑴所有癌肿同时或在６个月以上获得诊断为同时癌，如在首发肿瘤发现后超过６个月获得者为易时癌。⑵同时癌必须不位于同段或邻近肠段，如位于同一肠段，必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。⑶易时癌必须距首发癌切除后距吻合口５cm以上，且吻合口正常。⑷多源发大肠癌在大肠癌病人中约占2%-9%，⑸近来多源发大肠癌有上升趋势,可能原因为:①病人寿命延长,形成多源发大肠癌的机会增加.②诊断技术水平的提高（多源发大肠癌不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者).CRC的病理⑷大体分型:早期：与胃癌相仿进展期：肿块型：35.4%溃疡型：52.5%浸润型：12.1%（狭窄型）CRC的病理⑸组织学分类:腺癌：①乳头状腺癌7.9%②管状腺癌67.2%粘液腺癌：18.3%印戒细胞癌：3.4%未分化癌：2.3%腺鳞癌：0.6%鳞癌：0.4%CRC的临床病理分期大肠癌Dukes分期原则:Dukes分期病变范围A1肿瘤局限于肠壁粘膜,粘膜下层A2肿瘤局限于肠壁浅肌层A3肿瘤局限于肠壁深肌层B1肿瘤穿透肌层,未穿透浆膜,无淋巴结转移B2肿瘤穿透浆膜外,能整块切除,无淋巴结转移C1有区域淋巴结转移,但系膜根部淋巴结无转移C2系膜根部淋巴结有淋巴结转移,能根治性切除D肿瘤有远处转移或局部广泛浸润,不能根治性切除CRC的临床病理分期大肠癌TNM分期原则:原发瘤范围(T)区域淋巴结转移(N)远处转移(M)T1肿瘤未超过粘膜下层N0无转移M0无远处转移T2侵及固有肌层N11－3个淋巴结转移M1有远处转移T3侵至浆膜下层N2≥4个淋巴结转移Ⅰ期:T1-2N0M0Ⅱ期:T3-4N0M0T4穿透浆膜或浸入邻近组织Ⅲ期:任何TN1-2M0Ⅳ期:任何T任何NM1ⅢⅣⅣCRC的临床病理分期分期TNMDukes分期0TisN0M0-ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1-T2N1M0CⅢBT3-T4N1M0CⅢC任何TN2M0CⅣ任何T任何NM1-大肠癌的扩散与转移淋巴转移:主要途径.血运转移:肝,肺,骨,脑等直接浸润:肿瘤对周围组织的浸润种植转移:上段直肠癌较多.大肠癌的临床表现排便习惯改变:便次增多,里急后重,便秘等.血便:直肠癌多见.早期无症状腹痛及腹胀:部位不定,结肠癌多见60%-80%.腹部肿块:右半结肠癌多见,70%-80%.左半结肠癌20％－40％.全身症状:贫血.乏力.消瘦.发热等.辅助检查大便隐血：癌胚抗原(CEA)测定:Ca199,Ca724,结肠癌抗原直肠指检:20%-50%的直肠癌可发现.内窥镜检查:大肠癌病人都应检查.钡剂灌肠检查:影像学检查:CT,MRI,B超(包括腔内超声,术中超声),SPECT,PET,治疗手术治疗:结肠癌见P513-P515.直肠癌见P517-P519.综合治疗:化疗,放疗(术前,术后),免疫治疗,介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治疗等.大肠癌术中腹腔温热灌注化疗(Intraperitonealhyperthermicperfusion,IPHP)大肠癌的预后切除率:75％－80%5年生存率:结肠癌-55%-60%,直肠癌-45%-55%.局部复发率:15%-30%.大肠癌的预后年龄:＜30岁差,5SR:40%部位:直肠癌差于结肠癌.合并症:有梗阻,穿孔者差.CEA水平：A期：27.5%↑B期：45.1%↑C期：74.6%↑D期：83.8%↑大肠癌的预后（NCCN）五年生存率Ⅰ期93.2%ⅡA期84.7%ⅡB期72.2%ⅢA期83.4%ⅢB期64.1%ⅢC期44.3%Ⅳ期8.1%大肠癌术后局部复发的原因原发肿瘤的特点：Ducks分期；肿瘤DNA倍体；肿瘤分化程度；肿瘤部位。手术因素：彻底性（淋巴结，切缘）；TME的运用。其它：吻合口瘘；梗阻；输血大肠癌术后复发的诊断加强术后随访：CEA定期测定：吻合口复发：症状+体征+肠镜(超声)。T1-单光子发射计算体层摄影术(SPECT):CT/MRI:18F-FDG正电子发射断层照相术(PET):