23跟腱断裂

肌肉骨骼康复学跟腱断裂跟腱解剖学要点：跟腱是人体最大和最强壮的肌腱，长约15cm。起自小腿中1/3，于跟骨后结节中点。跟腱由腓肠肌和比目鱼肌的肌腱组成，又称小腿三头肌腱。其主要作用是屈小腿、抬起足跟和跖屈踝关节，在跑跳和行走过程中也起主要作用。根据跟腱断裂的程度，可分为完全断裂和不完全断裂；根据断裂后是否与外界交通，可分为开放性和闭合性两种。病因：跟腱周围无剑鞘，仅由疏松结缔组织构成的腱周组织来连接肌腱与周围的筋膜，其中含有肌腱营养的血管。跟腱邻近上端肌肉处及其下端跟腱附着处，血管丰富，而在跟腱止点上3~4cm处，血供较差，跟腱损伤后该处不易恢复，故该处易发生断裂主要为长期反复提踵发力训练且训练过于集中，跟腱因过多的牵拉而产生退行性改变，跟腱在退行性变得基础上易发生断裂。少数为急性拉伤，系一次突然提踵发力所致。案例：患者李某，男，30岁，两周前在单位篮球比赛中突感左跟部崩裂响声，疼痛伴足部活动受限，无肢体麻木，无发热。未作特殊治疗，后入当地医院，诊断为左跟腱断裂。急诊行左跟腱修补术。目前患者精神体力良好，饮食睡眠好，大小便正常，左踝关节活动受限，为求进一步治疗收入我科。查体：左踝关节后侧可见长约8cm手术疤痕，愈合好；左踝关节周围肿胀明显，左踝内外侧疼痛感明显；外踝上5cm周径左30cm，右29cm；左踝关节主动跖屈12°，背屈0°，内外翻不能；左踝背屈肌力3级，跖屈肌3级。国际功能、残疾、健康分类（ICF）ICF的构成：1、身体的功能/结构与残损（1）身体的功能/结构：是指身体的解剖部分，如器官、肢体及组成（2）残损：指各种原因导致的身体结构、外形、器官或系统生理功能以及心理功能损害，仅限于器官、系统的功能损害，不涉及组织、细胞、分子水平的残损是病理情况在身体结构上的表现。2、活动与活动受限（1）活动：是指个体从事的活动或任务。（2）活动受限：是指按照正常方式进行的日常活动能力丧失和工作能力的受限。3、参与与参与局限（1）参与：是与个人生活各方面功能有关的社会状况。（2）参与局限：是从社会水平评价功能障碍的严重程度。4、情境性因素（1）环境因素：是指社会环境、自然环境、家庭及社会支持。（2）个人因素：是指个体生活和生存的特殊背景，如性别、年龄、生活方式、习惯、教育水平、社会背景、教养、行为方式、心理素质等。•身体结构/功能左跟腱断裂•活动与活动受限左踝关节主动跖屈12°，背屈、内外翻不能；左踝背屈肌力3级，跖屈肌3级。•参与与参与局限患者精神体力良好•情境性因素患者为篮球运动员ICF康复评定：（一）疼痛评定：视觉模拟评分指数（VAS）VAS指数是使用一条直线来表示疼痛，其一端表示无痛，另一端表示最高程度的疼痛，由患者根据自己疼痛的程度用笔在VAS评分线段上（长为十厘米，并按毫米定出刻度）划上相应的点，用来反映患者自觉的疼痛程度。结果判断：0~3轻度疼痛；4~7中度疼痛；8~10重度疼痛。指数越大疼痛程度越大。（二）肌力评定：徒手肌力评定级别标准相当正常肌力的％0无可测知的肌肉收缩01有轻微收缩，但不能引起关节运动102在减重状态下能作关节全范围运动253能抗重力作用下关节全范围运动，但不能抗阻力504能抗重力、抗一定阻力运动755正常，能抗重力、抗充分阻力运动100跟腱损伤重点检测小腿三头肌肌力，患者左踝背屈肌力3级，跖屈肌3级（三）关节活动度测定正常踝关节活动度：跖屈时为20~30度；背屈时为40~50度。患者左踝关节主动跖屈12度，背屈0度，内外翻不能。（四）肢体围度的测量左踝关节明显肿胀，无肌肉萎缩。外踝上5cm周径左30cm，右29cm。（五）下肢功能评定：足功能评定可采用Maryland足功能评分标准：优90~100分；良75~89分；可50~74分；差50分（六）步态检查患者跟腱损伤，可出现“小腿三头肌软弱步态”，患者足后瞪无力，足跟离延迟致支撑后期患侧髋下垂，身体向前推进速度减慢。（七）平衡和协调功能评定跟腱损伤主要影响人的平衡功能和下肢的协调功能。（八）ADL功能评定患者跟腱断裂可影响日常步行的正常功能（九）肌腱损伤的分级肌腱损伤根据损伤程度可分为三度：轻度（1度）：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现。其肌腱强度无改变，功能不受限。早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重。中度（2度）：肌腱没有完全断裂，但其强度受到影响，其临床症状比较重。重度（3度）：肌腱完全断裂，疼痛、压缩和肿胀明显，皮下淤血，可在断裂处摸到凹陷，或可见肌肉断端回缩隆起，主动收缩不能，被动牵拉不仅加重疼痛，而且引起异常活动，关节功能受到影响。有时X线片可显示软组织断裂影像。该患者左踝关节后侧可见长约8cm手术疤痕，愈合好；左踝关节周围肿胀明显，左踝内外侧疼痛感明显；左踝关节活动受限，外踝上5cm周径左30cm，右29cm；左踝关节主动跖屈12°，背屈0°，内外翻不能；可诊断为肌腱损伤重度。康复目标：（1）保护修复损伤的跟腱，控制水肿和疼痛，减少瘢痕形成，改善背屈活动度到中立位，增加下肢近端各组肌力到5/5级（2）早期关节活动，恢复正常步态，恢复足够的功能性关节活动，以满足正常步态(踝背屈15°)及上台阶的要求(踝背屈25°），恢复踝背屈，内翻和外翻肌力到正常的5/5级（3）早期肌力练习，恢复全范围主动关节活动，并提高平衡以及神经肌肉的控制能力，踝砋屈肌力到正常5/5级，恢复正常平衡能力，恢复无痛的功能性活动，下台阶能力（4）晚期肌力练习，能够自如地在踏车上完成前向跑步，活动等速测定平均峰值力矩达到75%，能够满足日常生活活动所需的最大肌力和柔韧性，恢复无限制的功能性活动，能无恐惧状态下完成更高水平的体育活动（5）全面恢复也体育技能，无恐惧地进行体育运动，能够满足个人体育活动所需的最大肌力和柔韧性，垂直跳跃评定患肢达健肢的85%，等度肌力测定患肢达健肢的85%(砋屈/背屈/内翻/外翻)康复治疗：基本原则：（1）早期诊断、早期治疗、早期康复（2）因人而异、个别对待（3）循序渐进（4）尽量不停止训练（5）合理应用护具（6）全面训练：速度、力量、柔韧度及耐力训练方法：急性期按PRICE常规处理，局部冰敷，制动、加压包扎，休息、抬高患肢。暂时停止训练或比赛，尤其应暂停跑跳动作训练。疼痛明显者可服用消炎止痛药。1、术后第一阶段保护和愈合期(第1~6周)术后第一阶段的康复对于保护修复的跟腱控制渗出和疼痛，减少瘢痕形成以及提高关节活动度都是至关重要的。石膏期的康复训练以动脚趾为主，辅以大腿的抬起训练。进入短石膏期后可以开始膝关节屈伸活动。患者在指导下每天要做多次主动的关节活动，包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。膝关节屈曲90°时主动踝背屈应限制在0°(中立位)。按摩瘢痕，关节松动训练，近端肌力练习。应当避免被动关节活动和牵伸，保护愈合中的跟腱免于被过度拉长或断裂。满4周可以开始中药洗剂或者温水泡脚。当患者开始部分至完全负重时，这时便可以引入固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足后面(或足跟)负重而不要用前足。按摩瘢痕和轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连和僵直。冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。应该告诉患者全天内都要尽量抬高患者，避免长时间持重体位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次，每次20分钟。近端髋膝关节的练习应采用渐进性抗阻训练方案。限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习。2、术后第二阶段早期关节活动(第6~12周)进入第二阶段，在负重程度、增加关节活动度及肌力增强上都有明显的变化。患者首先要在拐杖保护下佩戴支具完成患肢的完全负重，然后摆脱拐杖穿鞋完全负重。从足部支具到鞋的转换过程中，可以在鞋中放一个足跟垫(通常会使踝跖屈20°~30°)。随着关节活动度的增加，足跟垫的高度应随之递减。当患者的步态恢复正常时，就可以不用足跟垫了。正常的步态是脱拐行走的先决条件。本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习，本体感觉训练，在后期可以借助皮筋来练习。患者可以通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出字母的形状来增加肌肉力量。当已获得足够的关节活动度时，就可以开始练习小腿跖屈的两块主要肌肉(腓肠肌和比目鱼肌)。在术后6周时可以开始练习膝屈曲90°位的跖屈抗阻练习。到第8周可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练习。术后8周：膝伸直0°位渐进抗阻踝砋屈/背屈练习。在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车练习要用前足负重，并逐渐加量。3、术后第三阶段早期肌力练习(第12~20周)正常的跖屈肌力是指患者具有单脚提踵10次的能力。提踵为足尖负重，足跟抬高，用以训练小腿后群肌的力量，提起后坚持六秒，不超过5厘米高度为宜。可以有单腿站姿提踵和双足站姿提踵。当然，患者首先要无恐惧的完成平面上双脚提踵，然后逐步恢复正常。当以上这些动作都能无恐惧地很好地完成以后，就可以开始通过一些器械(比如训练阶梯、Versa攀梯)来完成更高强度的力量和耐力训练。可采取等张/等速的内翻/外翻练习，向前下台阶练习。等速练习可以进一步加强踝关节周围肌肉的力量和耐力。等速练习是在固定速度的基础上施加适当的阻力。因此可以预先设定一定的速度，使得踝关节在全范围活动的情况下抵抗最大的动力性阻力。一旦患者达到正常的步态、全范围的被动关节活动度和正常的肌力，便可以在没过胸部的水中进行跑步练习。利用水下踏车系统具有的浮力特性可以减轻跟腱的负重程度。4、术后第四阶段晚期肌力练习(第20~28周)此阶段应继续加强踝背屈、跖屈、内翻和外翻肌力和耐力的等速练习。渐进抗阻练习和柔韧性练习继续在可耐受范围内进行，基于个体化运动水平而定的灵敏性练习也应加入到康复计划中。跑步和体育锻炼开始应该在直平板上进行，然后逐渐增加难度和要求，比如交叉步、编织步、八字步、加速及减速训练等。也可以通过一条运动带施加阻力来进一步增加难度。轻度的功能往复运动（双脚跳跃练习）。本阶段可以开始轻度的功能性往复练习，此种练习通过周期性地伸缩跟腱来增加肌力。运动中要求患者全范围的关节活动度、良好的柔韧性和正常的肌力。更重要的是无痛、无恐惧地完成动作。增强式弹跳功能往复运动可以由双侧练起。比如双脚定位跳、双脚跳上箱子可以减少冲击力。随着康复的进行，难度较大的练习方式可以逐渐被运用，比如两边跳和象限跳。5、术后第五阶段全面恢复也体育技能(第28周~1年)为了达到体育运动所需的正常肌肉耐力水平，应该继续进行等速训练。功能往复运动在此阶段升级为单脚练习，比如单脚跳、单腿两侧跳和象限跳。当患者准备恢复全面的体育运动时，功能性的评定，比如垂直跳跃评定，可以用来明确患者处于动态运动中的功能状态。垂直跳跃评定是一种有效的测量肌肉力量的方法，还可以测定下肢功能性运动的限度。它要求患肢的功能达到健侧的85%，并且得到医生的允许才能恢复体育运动。跟腱断裂后期功能锻炼方法１、坐姿横摆：身体坐于床边，将摆板横放于地上，双脚踏于合适位置，以双腿和踝关节力量，使其左右摆动起来。此动作保险，简单易学、实用。２、站姿横摆：在身体负重及平衡能力增强的情况下，本体感觉良好的情况下，可由坐姿态娈换成站立姿态，双手由依托状态发展为用双拐架扶状态。３、顺板摆动足背屈练习：拄双拐站立状态，将摆板顺放于身体一侧，伤脚踏于摆板，以腿足力量使摆板前后摆起。此方法便于掌控施力，有助于恢复足背屈功能。4、足背伸背曲-每天3-5组，每组10次，动作要缓慢到位；5、站立练习-根据自己的能力逐步脚站平地面，后期可以站立斜坡；6，提踵练习-每天3组，每组10次，脚踝提起后，停留1-2秒，然后慢落；7，全蹲练习-每天3次，缓慢下蹲，在能承受的极限为止。8，每天晚上热水泡脚，然后抬高控血，帮助血液循环；9，自己根据不同时期的感觉来调整数量和时间，以锻炼后不疲劳不肿痛为宜。注意事项：（1）跟腱修复术后愈合不良和感染是最常见的并发症。因此在术后的第一阶段康复医师和患者经常检查切口至关重要。一旦发现切口愈合不良或感染应该立即通知医生。（2）患者的渗出也是常见的并发症之一。要告诫患者合理负重，抬高患肢(限制持重体位时间，主动关节活动，以及每天数次冰敷。（3）跟腱炎或