助产新技术与新理念 张丽玲

宿松县人民医院张丽玲2连续性助产护理连续性助产护理：源于1993年英国政府颁布的“分娩改革”目标：每个孕产妇都有一位熟悉的助产士为其提供连续性护理模式：助产士在孕期、产时和产后（直至产后28天）为孕产妇及新生儿提供连续性护理成员：来自同一团队的助产士模式强调：助产护理的连续2006产科人性化服务的发展初始人性化服务200220092010至今•助产士陪伴分娩•实行弹性工作制2005深入开展不断创新提前介入•推广LDR分娩•开展镇痛分娩•助产伙伴模式•助产士咨询门诊•产时营养餐•自由体位;分娩球•孕妇学校互动•改善镇痛分娩的观察和护理细节助产士门诊助产士门诊为产房制定分娩计划妊娠和分娩的全过程进行动态评估，及时发现高危因素分娩的全过程中观察生理、心理状态，并给予及时支持在分娩全过程中的物质补充入院时时机和准备产前运动操助产士陪伴分娩LDR家庭化产房十年如一日，坚持助产士陪伴分娩陪伴服务流程：全方位的全程陪伴，给予产妇心理安慰、生理支持、产程指导、产后健康教育产科工作的特性，随机性强，实行弹性工作制，根据产妇的需求来决定助产士的工作时间LDR家庭化产房产妇家属助产士通过我们扎实的技术和过硬的心理素质，使产妇和家属感到舒适和满足家的感觉镇痛分娩分娩镇痛，维护产妇分娩时的尊严，是一种社会进步的体现减轻产妇在分娩中的痛苦，增强自然分娩的信心，降低产妇和胎儿的风险提供适宜的产时分娩技术，为产妇们做好产时镇痛分娩的介绍，让更多的产妇能接受和使用镇痛分娩镇痛分娩产妇营养餐温馨产房，便利产房入室的产妇递上一杯茶，说上一声问候，送上一个微笑产房内常备有小点心和半流质，只要产妇需要随时可以提供特殊的产妇营养餐，帮助她们增加和恢复体力自由体位是指产妇在产程中自由选择感觉舒适的体位，采取符合生理的体位，使全身放松、情绪稳定有效的体位干预是非药物，无创伤性的干预措施，是一种能减少产妇创伤，减轻产妇痛苦的方法产时自由体位分娩球鼓励、指导临产后产妇进行分娩球活动让产妇在第一产程时骑坐在分娩球上时，不但可以放松盆底肌肉，缓解会阴及腰骶部神经的疼痛临产过程中增加分娩球的干预，能减轻疼痛，缩短产程时间，提高自然分娩率第二产程自由体位根据产妇需求减少对腰背部的压迫，增加舒适感侧卧、俯卧位会阴体撕裂程度轻助产伙伴服务助产伙伴：孕、产时、产褥期“无缝隙”连贯指导、服务孕期：结对子、指导、分娩计划产时：一对一的陪伴产后：护理、指导、随访助产士门诊：详细介绍分娩具体情况分娩预演解答孕妇相关疑问，门诊，电话告知联系方式，建立感情助产士门诊分娩预演产房助产质量基础护理：院内感染控制：产程观察；分娩期并发症的预防：高危产妇的护理、助产：会阴侧切率、会阴严重撕裂发生率、会阴切口感染率：产后出血率、新生儿窒息率：产伤的预防：满意度：产妇、家属；工作人员人性化服务的普及率：病史书写：环节管理产房：绿色通道通畅急救流程“上墙”备急救包配齐设备，精于维护备急症手术室固定产科、麻醉医生环节管理人员与团队训练——团队怎样良好合作？应急演练团队组成：医生、助产士、护士、病人、家属我们的团队的合作：紧急情况下全力以赴，在最短的时间内，采取最有效的措施充分的告知与沟通：①每项操作的目的、风险因数告知②术前、术后的告知③术中特殊情况告知产程观察的主要内容产妇生命体征/精神情绪状态活动程度营养及睡眠膀胱舒适度：提供药物或非药物镇痛措施各项检查结果孕产妇及家庭成员对分娩的认知、支持的态度胎儿（可控！）*径线是可以控制的：(孕期控制胎儿体重)*胎产式在孕期可以纠正*胎方位在产程中是可以改变的分娩四要素的关系胎头枕额径11.3cm胎头枕颌径13.3cm枕下前囟径9.5cm胎头横径9.3cm异常产程的临床症状：早期出现产力异常/不协调宫缩胎方位异常产妇精神疲乏，对分娩极度缺乏信心宫颈坚韧，没有弹性胎头下降与宫颈扩张不相称宫缩后此项生理性缩复环/腹形异常产程中反复出现尿储留异常产程的临床症状：在潜伏期就出现对宫缩痛的高度敏感和恐惧羊水量少规则宫缩与不规则宫缩交替反复出现产程进展不能随着宫缩的增强而进展出现了继发性宫缩乏力第二产程中，胎头不能随宫缩，或使用腹压而下降第二产程后期，枕后位、枕横位无法旋转至枕前位异常产程的早期识别：信息仔细阅读门诊检查病史资料应用产程图进行识别腹部形状：目测、四部触诊（胎儿体重估计）、攻高、腹围、胎先露阴指检查：产道、胎先露高低、宫颈条件及扩张情况利用B超检查：羊水量、双顶径、股骨长通过评估产妇的情况、精神状态、情感状态综合判断产程通过疼痛评估，评估产妇对疼痛的耐受能力难产预防产程中，以产妇为中心，人性化服务！1.进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术；减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉）2.潜伏期注意保护好产力：应用安定10mg或哌替啶100mg肌注3.产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预4.降低剖宫产率。防止“安定类急产”镇静剂的选用安定作用及用法：有抗抽搐、松弛骨骼肌和平滑肌以及催眠作用。中枢性肌肉松弛剂，能增强中枢抑制性介质γ-氨基丁酸的抑制作用，能对抗各种痉挛。中枢神经轻度抑制，减少儿茶酚胺的释放。选择性使宫颈平滑肌松弛口服吸收快,1小时血浓度达高峰.肌注比口服吸收慢,并不规则.静注可迅速生效,消失快,维持短10mg，iv，3分锺，活跃期镇静剂的选用杜冷丁：是一种很好的介痉镇静剂具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用100mgim潜伏期产程处理基本程序排除假临产确保有效宫缩2h无进展胎心监护，2h正确、积极指导腹压临产进入潜伏期密切注意头盆关系进入活跃期人工破膜催产素第二产程潜伏期异常的处理无进展4小时PV缩宫素明显头盆不称或宫颈难产无头盆不称宫颈已容受或开大2cm人工破水剖宫产有进展无进展有进展无进展剖宫产123潜伏期宫颈扩张活跃期正常≤16h有延长倾向8h延长16h强镇静剂（哌替啶或地西泮）有进展第二产程处理“休息和躺下”以避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉自由体位的作用机理•分娩机转：是指胎儿在分娩过程中，为适应母亲骨盆的空间，旋转下降的过程，以胎体最小的径线，努力通过产道；宝宝自己的转动•母亲的自由活动和各种姿势变换，给骨盆更大空间，利于胎儿的旋转•平卧位不利于胎儿旋转下降胎儿下降胎儿娩出自由体位变为平卧位•1598年，有人认为平卧可能对产妇更舒服而倡导平卧位分娩（没有科学研究）•1668年，有人认为半卧位（平卧头和肩部稍抬高）可能更利于分娩，并且，他的观点认为妊娠就疾病，胎儿就象是子宫的一个瘤子(也没有经过科学研究的证明)•路易XIV的影响：他喜欢看妇女生育过程，为了方便观察，而让产妇平卧•1588年产钳的应用和麻醉的影响：分娩产钳由Chamberlen发明应用。作为家族的秘密而不对外人公开。麻醉的应用也限制了产妇的体位，对平卧位的扩散起了一定的作用。自由体位变为平卧位•WilliamPottsDewees,美国宾西法尼亚州大学的妇产科主任，倡导平卧位分娩，同时也支持侧卧位。主要原因为了操作者的方便•截石位与产科分娩的关系：WilliamShippen,宾西法尼亚州大学的第一届妇产科主任，是一个著名的泌尿外科医生，他的继任者，HughHodge，也是泌尿外科的专家，擅长于膀胱结石手术。膀胱截石位（平卧两腿分开放于支架上）和产科分娩体位的联系，可能与这有很大关系要（但是没有经过科学研究）自由体位的作用1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜度，有利于胎儿入盆下降2.增大骨盆径线3.纠正异常胎位4.预防胎儿缺氧5.宫缩更有效6.减轻产痛第二产程处理第二产程用力：1.自发性用力、分散性用力、指导性用力2.分散性用力：有时，产妇自发性用力是不集中的或是分散性，以至于产程几乎没有进展。当产妇紧闭双眼时这种分散性用力就会发生，我们可指导她睁开双眼，调动积极性，积极迎接宝宝的到来第二产程异常及处理•判断有无阴道分娩条件1）胎头高低位置：•胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩•胎头骨质未达S+3cm，剖宫产2）胎方位：•持续枕横、后位，可手转头、体位可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；不能仰卧位，仰卧位可能会加剧胎头位置异常，同时失去重力的优势作用•徒手转儿头困难剖宫产第二产程异常及处理•产时舒适护理具体措施：1）借助分娩球运动：2）自由体位：3）女性骨盆与分娩体位：胸膝位和蹲位不仅出口前后径较仰卧位明显增大，而且蹲位时的坐骨结节间径也大于仰卧位。因此与仰卧位相比，自由体位有利于分娩4）要有耐心；给予鼓励和表扬；5）鼓励产妇动起来自由体位接产（侧，俯）准备•产床：低一些，护栏拉起•Hill-room的分娩床•时机：拔露２－３个ＣＭ，侧卧不限•上身可直立（坐到脚跟上）、可抬高趴床头，可放平（近着冠时，产妇哈气）•消毒铺巾：不是必须的，目前消毒会阴及臀部，铺床面大单（新生儿出生在清洁的表面上）•重新消毒换手套提高助产技巧减少人工干预和会阴侧切三耐心:耐心等待宫颈扩张、胎头下降、会阴扩张一控制：控制胎头娩出的速度；严密监护：胎心变化；高度责任心及情感支持；促进自然分娩产时的措施限制性会阴切开助产要点正确评估产妇及胎儿情况：产力、产妇会阴条件及配合程度、胎儿大小产妇上产床不要太早，使产道充分扩张根据宫缩和胎头下降调整床头高度降低产科手术，减少人工干预助产士不要过早的铺台，上产台使用石蜡油润滑产道控制胎头娩出时间如何使用腹压１.用力时机：晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力２.用力方法：提倡的用力方式：产妇按自己的方式用力（产妇自主的用力方式，想像你是一只哺乳动物，你会怎样用力）如何使用腹压傳統用力方法（平卧位手拉把手拚命用力）缺点:•降低胎血中酸碱度pH、Apgarscore（胎儿缺氧）•增加會阴切开、会阴撕裂伤、仪器助产机会•干扰胎儿下降及旋转•令产妇身心疲倦•用力时间越长，胎血中酸碱度越低（PURPLEPUSHING紫色的用力，母亲脸屏成紫色，胎儿也会缺氧）限制性会阴切开助产要点勿过早、过度的去硬堵会阴体，会限制阴道、会阴体正常伸展度强行保护会阴引起的不良抗力与胎头对盆底组织、阴道、会阴的抗力相抵触致使会阴体完整，阴道壁两侧沟撕裂严重关键点：耐心，指导产妇均匀用力；如宫缩过强，则于宫缩间歇时使用腹压控制胎儿娩出速度：A.会阴体后联合紧张时（着冠），控制胎头娩出速度B.宫缩时，控制胎头的速度以每次宫缩时胎头直径增大不超过1cm为宜C.协助胎头充分俯屈；双顶径娩出时，不要刻意协助胎头仰伸，让胎头以最小径线（枕下前囟径）娩出，避免引起小阴唇内侧及前庭裂伤D.胎头娩出后，勿急于娩出胎肩：挤净口鼻粘液，等待下一次宫缩，宫缩时嘱产妇轻缓用力E.娩肩时勿下压，以免增加会阴裂伤程度限制性会阴切开助产要点早接触\第一次吸吮•产后母子早接触：帮助子宫收缩；让新生儿接触来自母亲的有益细菌，保护新生儿健康。•早吸吮：生后30分钟内，在新生儿开始本能的寻找母乳的时候，及时协助开始吸吮。越早开始吸吮，越更容易成功的母乳喂养。•生后的第一天内，至少吸吮十次以上（不管新生儿是否吸到母乳），将明显的提高母乳喂养的成功率特别关注：功能锻炼缩肛运动50-100次/天抬腿运动左右各30次/天提臀运动30次/天锻炼括约肌：绷紧阴道和肛门的肌肉，每天差不多做200次，每次8～10秒。也可以试着在小便的时候收缩肌肉，停顿片刻谢谢观赏谢谢您的聆听