泌尿系结石治疗进展

泌尿系结石治疗进展五河县中医院李育才泌尿系统解剖与生理解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。肾脏解剖肾质软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘—L2下缘，右肾稍低。肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾输尿管左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后膀胱膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。尿道男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。病因病因十分复杂，至今仍不清。与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响。病理生理病理生理直接损伤梗阻感染恶性变磷状上皮细胞癌梗阻感染结石三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能，尿路结石症状主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。（四）其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。（五）感染：有尿频，尿急，尿痛等症。尿路结石症状尿路结石的检查（一）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高（二）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。尿路X线检查平片原理：自然对比肾周脂肪比衬输尿管周围脂肪比衬膀胱周围脂肪比衬结石、钙化的密度价值：筛选；造影前对比准备：清洁肠道肾脏平片表现尿路X线检查造影检查原理：引入造影剂，形成人工对比静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱造影尿道造影血管造影(肾和肾上腺血管造影)肾脏的造影表现输尿管长25-30cm，宽3-7mm分为腹段，盆段行程三个狭窄（三）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。ECTCT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。尿结石成分与性质草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分层状，常形成鹿角状结石尿酸结石：X片上常不能显示尿酸盐结石X线常能透光泌尿系结石治疗泌尿系结石约占泌尿外科门诊量的25-30%影响5-15%的世界人口,治疗后复发率接近50%现约90%患者采用微创手术原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。（一）病因治疗：甲旁亢尿路梗阻（二）药物治疗：肾绞痛的对症治疗。中医医药：如金钱草等。调节尿液PH尿酸结石：硷化尿液治疗胱氨酸结石的治疗：硷化尿液加溶石药。感染性结石的治疗：控制感染：输尿管扩张药物的应用：坦洛新缓释胶囊，可多华等1.肾盂切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术4.肾切除术5.输尿管切开取石术6.膀胱切开取石术开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。微创技术在泌尿系统结石疾病中的应用随着微创外科技术的不断发展，泌尿系结石的治疗方法已由传统的开放手术转为以微创治疗为主。目前，可供选择的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)以及腹腔镜取石术等。现主要给大家介绍经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)泌尿系结石微创治疗方法体外冲击波碎石经皮肾镜体外冲击波碎石适应证肾结石直径2cm面积500mm2输尿管结石碎石原理图体外冲击波碎石ESWL优点•1.无创碎石，患者易接受•2.简便,无需住院,不影响工作和生活体外冲击波碎石ESWL缺点1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。2.部分坚硬结石不能粉碎.3.巨大结石碎石后不易排出。4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。经皮肾镜碎石PCNL适应证2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石手术步骤膀胱镜或者输尿管镜插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。穿刺通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，30º～60º。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm～10cm。扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2～３号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14～Fr18即可，超声碎石Fr20～24。留置操作鞘和导丝，扶住，拔出导丝。经皮肾镜碎石术术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。术后伤口情况近十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，基本要求就是在尽可能少或小的创伤基础上使患者达到和保持最佳的内环境状态。经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点。腰部的切口约2cm，不影响美观，术后对劳动力几乎没有影响。开放手术（开刀）出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待3～7天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以1～2周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。对于比较大的复杂肾结石，在首次经皮肾镜取石后没有完全取出者，可进行二期经皮肾镜取石术。其结石取净率最高。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。经皮肾镜PCNL优点1.创伤小2.直视操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同时进行4.可一次性处理较大结石,也可分期手术5.疗效确切、术后恢复快。经皮肾镜PCNL缺点需要麻醉，风险性高，有一定的并发症：1.感染经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%[1]。2.出血８３％术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［2］，其中0.71—3%，严重者危及生命或肾切除。3.肾盂穿孔一般认为肾盂穿孔的发生率2%4.肾脏损伤等输尿管镜输尿管硬镜输尿管软镜输尿管硬镜适应证理论上,输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，包括体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石输尿管硬镜手术介绍右侧输尿管结石右侧输尿管开口输尿管息肉并结石输尿管硬镜优点１．操作方便２．避免开刀痛苦３．损伤小，恢复快４．住院时间短，用药少输尿管硬镜缺点1.前端无法弯曲，操作有局限性2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。3.容易导致输尿管损伤，如穿孔，撕脱等。腹腔镜腹腔镜手术入路分为经腹腔入路及经后腹腔入路。主要应用于肾上腺，肾脏，肾盂肿瘤结石，输尿管结石，肿瘤等。经腹腔入路的优点：操作空间大，解剖标志清晰。缺点为：对腹腔骚扰大，对于污染性手术可能会造成腹腔内感染的可能。经后腹腔入路的优点：对腹腔骚扰小。缺点主要为操作空间小，解剖标志不清。手术器械（穿刺套管）手术器械（操作件及腔镜)近年来应用腹腔镜手术，具有创伤小、术后恢复快等优点微创与传统开放切口比较我科近来典型病例介绍刁某某，男，64岁。因双肾结石二十余年左腰部酸痛一周入院。X线及CT示双肾结石，左侧为巨大鹿角形结石，双肾积水。经完善相关检查后行左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术。吕某某，男，26岁。因左输尿管结石三月入院，BUS，X线片等示左输尿管上段结石伴左肾积水，左输尿管下段结石。完善相关检查后行左侧输尿管镜碎石加左经皮肾镜钬激光碎石术。膀胱结石膀胱肿瘤裴某某，男，75岁，因“尿频尿急反复发作1年余”BUS示膀胱占位性病变，前列腺增生，慢性膀胱炎。经完善相关检查后行经尿道膀胱肿瘤电切术。我科现与多家医院保持双向转诊关系。如上海瑞金医院泌尿外科，安医二附院泌尿外科，蚌埠医学院附属医院及蚌埠市第一人民医院泌尿外科等多位专家远程会诊及来院会诊，指导手术等。在医院领导支持下我科现开展泌尿系疾病免专家会诊费用利民活动，切实降低病人负担。谢谢！