《护理学基础》执业考辅导 第10节 排泄护理

第10节排泄护理一、排尿的护理1.尿量与次数：正常成人24h尿量约1000～2000ml，平均约1500ml；一般日间排尿3～5次，夜间排尿0～1次,每次尿量约200～400ml。2.颜色、透明度：淡黄色、澄清、透明3.比重、酸碱性尿比重为1.015～1.025，pH4.5～7.5，平均为6，呈弱酸性。4.气味一、尿液的评估(一)正常尿液的观察(二)异常尿液的观察1.尿量与次数多尿少尿无尿膀胱刺激征表现为尿频、尿急、尿痛，常伴有血尿。常见于膀胱及尿路感染。24h尿量少于100ml。常见于严重的心、肾疾病和休克等病人。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。常见于心、肾疾病和休克等病人。24h尿量经常超过2500ml。常见于糖尿病、尿崩症等病人。正常人大量饮水。2012年专业实务067．患者男，70岁。因肾功能衰竭住院。护士观察其24小时尿量为360ml，该患者的排尿状况是A．正常B．尿量偏少C．无尿D．少尿E．尿潴留答案：D2.颜色异常红色或棕色为肉眼血尿黄褐色为胆红素尿乳白色为乳糜尿酱油色或浓茶色为血红蛋白尿白色混浊为脓尿3.透明度4.比重5.气味尿中有脓细胞、红细胞和大量上皮细胞、管型时新鲜尿既为浑浊状。常见于泌尿系统感染等病人。如尿比重经常为1.010左右的低水平，提示肾功能严重障碍。泌尿道感染时，新鲜尿液有氨臭味；糖尿病酮症酸中毒时，尿液呈烂苹果味。有机磷农药中毒呈蒜臭味。2011年专业实务080．患者女，56岁。糖尿病酮症酸中毒。患者排出的尿液气味可能为A.烂苹果味B．氨臭味C．大蒜味D.苦杏仁味E．苯酚味答案：A2013年专业实务117.有机磷农药中毒患者的尿液气味呈A.蒜臭味B.烂苹果味C.粪臭味D.氨臭味E.腥臭味答案：A（二）排尿异常的护理1.尿潴留2.尿失禁（一）尿潴留尿潴留是指膀胱内潴留大量尿液而又不能自主排出。主诉：排尿困难，下腹部胀痛体检：视诊：耻骨上膨隆，触诊:囊样包块，叩诊：实音，有压痛。（2）护理措施１.心理护理2.姿势和环境3.利用条件反射诱导排尿4.热敷、按摩5.针灸、药物6.健康教育7.导尿术:如经上述措施处理无效，则需采用导尿术。2014年专业实务105、患者女，38岁。剖宫产术手第2天，导尿管拔除后5h,患者诉下腹部胀痛，有尿意但排不出。护士检查发现耻骨上膨隆，应首先进行的处理措施是A、肌内注射卡巴可B、用力按压膀胱，帮助患者排尿C、重新插导尿管，将尿液排出D、让患者听流水声诱导其排尿E、让患者尝试去厕所蹲着排尿答案：D真性尿失禁指膀胱完全不能储存尿液，处于空虚状态，持续发生滴尿现象。可见于昏迷病人。假性尿失禁（充溢性尿失禁）指膀胱充盈达一定压力时，尿液不自主的溢出或滴出。多见于糖尿病病人。压力性尿失禁（不完全性尿失禁）指腹部压力增加（如咳嗽、喷嚏、大笑）时出现不自主的排尿。多见于中、老年女性。（二）尿失禁：尿失禁是指排尿失去控制，尿液不自主的流出。心理护理皮肤护理外部引流导尿管留置术室内环境健康教育尿失禁病人的护理①鼓励病人多饮水：2000-3000ml②训练膀胱功能③锻炼盆底肌三、导尿术导尿术是在严格无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的技术。【目的】为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。协助临床诊断，如留取尿培养标本，测量膀胱容量、压力，检查残余尿，进行尿道或膀胱造影等。为膀胱肿瘤的病人进行膀胱内化疗。女病人导尿术操作要点脱对侧裤腿，盖于近侧腿上初步消毒：由上至下，由外向内再次消毒：由上至下，由内向外插入尿道4-6cm，见尿再进1-2cm（留置尿管时见尿再进7-10cm）如需留尿培养标本，用无菌试管接中段尿5ml男病人导尿术操作要点插入尿道20-22cm，见尿再进2cm提起阴茎与腹壁成60°，使耻骨前弯消失，利于插管。导尿术注意事项严格执行无菌操作为女病人导尿时，如尿管误入阴道，应立即拔出，重新更换无菌导尿管后再插入对于膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，首次放尿量不能超过1000ml，否则容易出现血尿或虚脱。考点心包积液时，一次放液不超过200ml尿潴留病人一次放尿不超过1000ml;气胸、胸腔积液病人一次放气、放液不超过1000ml；羊水过多的孕妇，一次放羊水不超过1500ml；肝硬化伴腹水病人，一次放腹水为4000—6000ml，不超过10000ml(四)导尿管留置术1.抢救休克、危重病人时准确记录尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。2.为盆腔器官手术前的病人引流尿液，以排空膀胱，避免术中误伤。3.为某些泌尿系统手术后的病人留置导尿管，便于持续引流和冲洗；并可减轻手术切口的张力，以利于愈合。4.为昏迷、瘫痪等尿失禁病人或会阴部有伤口的病人留置导尿管，以保持会阴部的清洁干燥。【目的】留置尿管的护理护患沟通保持通畅防止逆行感染鼓励多饮水训练膀胱功能妥善安置保持尿道口清洁每日消毒外阴及尿道口1~2次每日定时更换集尿袋，记录尿量集尿袋位置应低于耻骨联合，防止尿液逆流每周更换导尿管一次如发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。膀胱冲洗过程中如病人出现剧烈疼痛应立即停止冲洗并报告医生。2011年专业实务072.患者男，56岁。因脑血栓处于昏迷状态。医嘱进行留置导尿术。留置导尿15天后，护士在观察尿液情况时，发现尿液混浊、沉淀。这时应A.拔出导尿管B.清洗尿道口C.膀胱内滴药D.给予膀胱冲洗E.定时更换卧位答案：D二、排便护理异常粪便形状异常1.糊状／水样：消化不良、肠炎2.栗子样：便秘3.扁条状或带状：直肠狭窄气味异常：1.酸臭味：消化不良2.腐臭味：肿瘤或溃疡3.腥臭味：上消化道出血内容物异常：1.大量黏液：肠炎2.脓血便：痢疾、直肠Ca3.寄生虫：蛔虫、蛲虫等柏油样便上消化道出血暗红色便下消化道出血表面有鲜血肛裂或痔疮陶土样便胆道完全梗阻果酱样便阿米巴痢疾、肠套叠颜色异常（三）灌肠术大量不保留灌肠小量不保留灌肠清洁灌肠保留灌肠（一）大量不保留灌肠术【目的】解除便秘和肠胀气。清洁肠道，为手术、检查或分娩作准备。稀释并清除肠道内有毒物质，减轻中毒。为高热病人降温。溶液：0.1~0.2%肥皂液、0.9%氯化钠溶液温度：39~41℃降温：28~32℃中暑：4℃的0.9%氯化钠溶液量：500~1000ml（成人）200~500ml（小儿）【操作要点】卧位：左侧液面与肛门距离：40~60cm插入深度：7~10cm保留时间：5~10min(降温：30min)灌肠过程中如溶液流入受阻，可稍转动或挤压肛管；若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒灌肠后排便1次记为1/E，灌肠后未排便记为0/E。2014年专业实务022、某患者自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上正确的记录是A、32/EB、1/2EC、2/ED、1/EE、12/E答案：E【注意事项】消化道出血、妊娠、急腹症、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠。肝昏迷病人，禁用肥皂水灌肠；伤寒病人，溶液量不得超过500ml，压力要低（即液面不得高于肛门30cm）；充血性心力衰竭或水钠潴留的病人禁用等渗盐水溶液灌肠。准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。灌肠时病人如有腹胀或便意时，应嘱病人做深呼吸以减轻不适。灌肠过程中应随时观察病人的病情变化，如病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠，并与医生联系给予紧急处理。2011年专业实务054．患者男，68岁。便秘5天，医嘱：0.2％肥皂水大量不保留灌肠，护士选用的灌肠液的温度应为A.4℃～8℃B.15℃～20℃C.28℃～32℃D.39℃～41℃E.45℃~50℃答案：D2012年专业实务085．患者男，50岁。术前医嘱：清洁灌肠。在灌肠过程中出现面色苍白，出冷汗，心慌气促，此时护士应采取的措施是A．边灌肠边通知医生B．转移患者的注意力C．立即停止灌肠并通知医生D．边灌肠边指导患者深呼吸E．减低灌肠筒高度减轻压力答案：C2013年专业实务（127~128题共用题干）患者男，56岁。患胃癌入院，术前遵医嘱清洁灌肠。127.灌肠时，患者应采取的体位是A．仰卧位B．俯卧位C．头高脚低位D．左侧卧位E．右侧卧位答案：D128.灌肠结束后，护士应嘱患者尽量保留灌肠溶液多久后再排便A．20~30分钟B．15~20分钟C．10~15分钟D．5~10分钟E．灌肠后立即排便答案：D（二）小量不保留灌肠术【目的】为年老体弱、幼儿及腹部或盆腔手术后的病人软化粪便，解除便秘。排出肠道积气，减轻腹胀。【准备】用物准备：“1、2、3”溶液即50%硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml。【操作要点和注意事项】灌肠筒页面高度距肛门不超过30cm。灌肠时插管深度为7～10cm。拔管时应将肛管反折后轻轻拔出。嘱病人尽量保留10-20分钟后排便。2012年专业实务(119～120题共用题干)患者女，62岁。肺癌晚期，骨转移。化疗后食欲极差，腹胀痛，夜间不能入睡。近3天常有少量粪水从肛门排出，有排便冲动，却不能排出大便。119．患者最有可能出现的护理问题是A．腹泻B．粪便嵌塞C．肠胀气D．便秘E．排便失禁答案：B120．最恰当的护理措施是A．指导患者进行排便控制训练B．增加静脉输液量，防止水电解质紊乱C．可适当减少饮食量，避免腹胀D。可给予口服导泻剂通便E．可给予小量不保留灌肠，必要时人工取便答案：E（三）保留灌肠术【目的】1.用于镇静、催眠。2.治疗肠道感染等。溶液：10%水合氯醛、抗生素温度：38℃量：200ml【操作要点】根据病情安置不同体位：慢性痢疾者应取左侧卧位；阿米巴痢疾者应取右侧卧位，抬高臀部约10cm右手持管轻轻插入15～20cm保留药液1h以上【注意事项】正确评估病人，了解灌肠的目的和病变部位，以便掌握灌肠的卧位和插管的深度。肠道感染的病人，最好在晚上睡觉前灌肠，因为此时活动量小，药液易于保留吸收。灌肠前嘱病人排便，选用的肛管要细，插管要深，液量要小，液面距肛门不超过30cm，使灌入药液能保留较长时间，利于肠黏膜对药液的充分吸收。肛门、直肠、结肠等手术后及排便失禁的病人均不宜保留灌肠。几种灌肠的区别比较项目大量不保留灌肠小量不保留灌肠保留灌肠目的1.软化粪便，缓解肠胀气；2.清洁肠道；3.降温1.软化粪便；2.排除肠胀气镇静、催眠、治疗肠道感染溶液0.9%氯化钠溶液，0.1%-0.2%肥皂液“1、2、3”溶液即50%硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml。10%水合氯醛、遵医嘱抗生素卧位左侧卧位左侧卧位根据病变部位灌肠筒高度40-60cm30cm臀部太高10cm30cm插入深度7-10cm7-10cm15-20cm保留时间5-10min10-20min1小时（四）排气护理1、肠胀气病人的护理病人腹部膨隆，常有腹胀、腹痛等，体检时叩诊呈鼓音。1.心理护理2.适当活动3.必要时遵医嘱给药或行肛管排气4.健康教育2、肛管排气法肛管排气法是将肛管从肛门插入直肠，以排除肠内积气的方法。【目的】帮助病人排出肠腔积气，减轻腹胀。卧位：左侧插入深度：15~18cm保留时间：〈20min再次排气需间隔2-3小时考点类型肛管插入深度保留时间大量不保留灌肠7—10cm5—10分钟小量不保留灌肠7—10cm10—20分钟保留灌肠15—20cm1小时以上肛管排气15—18cm不超过20分钟2014年专业实务（126~129题共用题干）患儿女，5岁。因肺炎入院。体温39.6℃，医嘱为该患儿灌肠降温。126、灌肠液的温度是A、4℃B、29℃C、38℃D、40℃E、42℃答案：B127、灌肠时应为患儿安置的体位为A、平卧位B、俯卧位C、中凹卧位D、左侧卧位E、右侧卧位128、灌肠时插入肛管的深度是A、2.5~3cmB、4~7cmC、7~10cmD、10~14cmE、15~18cm答案：D答案：B129、拔出灌肠管后，护士嘱患儿及家属，保留灌肠液的时间为A、5minB、10minC、20minD、30minE、60m