乳腺癌外科治疗的发展历程与进展

乳腺癌的综合治疗目前取得了可喜的进步，但是外科手术依旧是治疗的关键环节。历史上，乳腺癌的手术方式几经变化，但是，每一次转变的抉择都彰显了医务工作者的仁爱之心！大医仁心—乳腺癌外科发展历程与进展西京医院甲乳血管外科李南林•古埃及•希波克拉底•盖伦•中世纪•文艺复兴时期公元前3000年前，古埃及医学文献TheEdwinSmithSurgicalPapyrus一书第一次提到乳腺癌及手术器械：缝合及用钻凿烧灼伤口，并记录了8例乳腺病变公元前460-375年，希波克拉底建议不去治疗非溃疡性乳腺癌，因为治疗是无效且会缩短患者寿命公元2世纪，希腊医生盖伦认为乳腺癌是一种全身性疾病。另外，他发现乳腺癌外观像螃蟹，认为应从病变与正常交界线处切除肿瘤组织。中世纪，因宗教的影响，阻碍了医学的发展历程。图示：圣女Agatha，乳腺疾病的守护者，因信仰基督而接受割乳法国学者LeDran提出癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，即癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环。LeDran的理论为早期乳腺癌手术治疗可能治愈提供了可能性。乳腺癌能够被治愈的观点开始。在没有麻醉和消毒的情况下，手术切除乳房、淋巴结，甚至胸大肌，过程痛苦且留下巨大伤口。文献称手术死亡率17%，“治愈”率16.7%乳腺癌外科的早期历史19世纪：外科的跨越式发展乳腺癌根治术Halsted认为乳腺癌治疗失败的主要原因是淋巴和血液转移的结果，并认为乳腺癌的转移模式是：局部浸润-淋巴转移-血行转移。如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤1894年Halsted及Meyer分别发表了乳腺癌根治术的手术原则：（1）原发灶及区域淋巴结应做整块切除（2）切除全部乳腺及胸大、小肌（3）腋窝淋巴结做整块彻底的切除乳腺癌的5年生存率由过去的10%-20%提高到40%-50%扩大根治术(内乳淋巴结)Margottni(1949)的胸膜外式Urban(1951)的胸膜内式Lewis的超根治术(锁骨上及纵膈淋巴结)乳腺癌根治术的探索阶段Wangensteen的扩大超根治术(纵隔淋巴结)纽约纪念医院1940-43年的1640例乳腺癌患者89%接受Halsted手术57%死于乳腺癌比较根治术和扩大根治术，两组在无病生存率和总生存率无明显差别手术范围的一味扩大是否能够为患者带来远期生存率？手术范围缩小是否能达到与传统乳腺癌根治手术一样的效果？乳腺癌真的是先出现淋巴结转移然后才出现血行转移的吗？历史的反思BernardFisherFisher证明乳腺的血管系统与淋巴管系统相似，均为肿瘤扩散的潜在途径，乳腺癌患者的生存主要与肿瘤的生物学特性而非手术的方式相关他提出两个试验性假设：①不同的局部治疗不影响远期治愈率；②有效的全身治疗对改善治愈率很有必要Fisher的假说在1971-1974年进行的NSABPB-04试验中得到了验证。经过25年的随访，乳腺癌根治术与改良根治术（保留胸大肌胸小肌）相比，总生存、无病生存和无远处转移生存率均未显示统计学差异1970s乳腺癌改良根治术成为乳腺癌的标准术式，该术式与标准根治术达到相同疗效，单纯乳房切除+腋窝淋巴结放疗也具有相似的疗效，但是保留了患者的部分功能，提高了生存质量改良根治术时代试验总生存率局部复发率随访期CS+RT(%)根治性手术(%)CS+RT(%)根治性手术(%)Insritut157365914Gustave-roussyMilan।18656574NSABPB-06126359108NCI107775196EORTC854611714Danish6798234CS+RT：保乳手术＋放疗EORTC：欧洲癌症研究和治疗组织NCI：国立癌症研究所NSABP：全国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗计划保乳手术应运而生（1973）国际病例数10年局部复发率10年生存率EBCTCG31005.9%6.2%0.0571.1%71.5%0.05保乳组根治组P保乳组根治组P保乳手术保乳手术+术后放疗vs根治手术国内上世纪80年代开展临床研究，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌5年局部复发率为4.6~6.1%，5年生存率达到78.8%~100%，美容效果满意保乳手术20年随访结果表明：在I-II期乳腺癌患者中，保乳+放疗与改良根治术效果相当，远处转移率及生存期均无显著差异保乳手术较乳腺癌根治术拥有更高的10年生存率：基于人群的研究S3-05vanMaarenMC,etal.SABCS2015S3-05.研究概况研究问题：•比较BCS和乳房根治术治疗早期乳腺癌(T1-2N0-1期)患者10年总生存及远期无转移生存•研究人群–荷兰癌症登记中心–女性,首次原发肿瘤,诊断于2000-2004年–pT1-2N0-1–BCT或乳房根治术(所有荷兰医院)–无M.Paget疾病–无大体残余肿瘤–无新辅助治疗vanMaarenMC,etal.SABCS2015S3-05.10年总生存024681012140.00.20.40.60.81.0MASTBCTOS时间(年)T1-2N0-1期Log-rankp0.001vanMaarenMC,etal.SABCS2015S3-05.中位随访11.3年NHR(95%CI)P值全部组别MAST154731BCT217340.81(0.78-0.85)0.001已校正混杂变量MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术10年总生存T1N0期MAST60921BCT188600.82(0.77-0.87)0.001T1N1MAST21851BCT37410.81(0.73-0.90)0.001T2N0MAST41741BCT31650.82(0.75-0.90)0.001T2N1MAST30221BCT20600.80(0.72-0.88)0.001vanMaarenMC,etal.SABCS2015S3-05.MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术10年无远处转移生存(DMFS)02468100.00.20.40.60.81.0MASTBCT时间(年)T1-2N0-1Log-rankp0.001中位随访9.8年NHR(95%CI)P值全部组别MAST29051BCT46470.88(0.77-1.01)0.070vanMaarenMC,etal.SABCS2015S3-05.已校正混杂变量MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术研究结论及局限性•BCT较MAST在所有T分期及N分期的乳腺癌患者中拥有更高的10年生存率•BCT对比MAST更能延长T1N0期乳腺癌患者的10年生存•局限性–适应证–残留病灶–HER2状态vanMaarenMC,etal.SABCS2015S3-05.已校正混杂变量MAST=乳房根治术；BCT=保乳手术Giuliano用染料示踪乳腺癌的前哨淋巴结Ggould在腮腺癌中使用sentinelnode前哨淋巴结的概念Gabanas对阴茎癌行SLN活检提出如阳性需行广泛腹股沟股髂淋巴结切除；如阴性不需立即进行进一步外科处理Morton术中检测SLN对临床Ⅰ期恶性黑色素瘤进行选择性淋巴结清扫Krag用核素示踪乳腺癌的前哨淋巴结1960年1977年1994年1993年1992年CourtesyofR.E.Mansel前哨淋巴结的提出及概念注射部位：肿瘤周围乳晕下皮下组织前哨淋巴结活检的方法学染料法核素示踪法染料联合核素示踪法荧光染料法前哨淋巴结外科学解剖学功能学Whencancerspreadsthroughthelymphaticsystem,thelymphnodeorgroupoflymphnodesthecancerreachesfirstiscalledthesentinelnode.概念NCCN指南12StGallen专家共识3中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范4早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南ASCO指南5卫生部原发性乳腺癌规范化诊疗指南国际国内NCCN指南1临床腋结阴性阳性阴性阳性前哨淋巴结活检阴性阳性不确定需要腋清无需腋清穿刺不超过T2不超过2个保乳手术计划放疗未行新辅助化疗69项临床试验研究病例数10,4542ASCO指南(2005)9项临床试验13队列研究2ASCO指南(2014)2ASCO指南(2014)•提出三条推荐•更新两组推荐大多数伴有1~2个SLN转移，且计划接受保乳术及术后全乳放疗者无需行ALND无前哨淋巴结（SLN）转移的患者不必接受ALND有SLN转移并行全乳切除术者应接受ALND对瘤体较大或局部晚期浸润性乳腺癌（肿瘤大小T3/T4）、炎性乳腺癌、拟接受保乳治疗的DCIS以及孕期妇女，不适于行SNB可手术的多中心肿瘤的乳腺癌病人、将行乳房切除术的导管原位癌（DCIS）病人、之前接受过乳腺和（或）腋窝手术的以及接受术前或新辅助系统治疗的病人，可以行SNBStGallen专家共识32009年2013年•SLB应是临床腋结阴性乳腺癌的首选•SLB可考虑在新辅助化疗后进行•前哨淋巴结微转移有待研究证据•≥1个前哨微转移进行腋窝淋巴结清扫没有使患者获益•1-2个前哨淋巴结转移、保乳并接受术后全乳放疗,不进行ALND特殊情况下前哨淋巴结活检原位癌NCCN指南保乳+放疗不进行SNB全切进行或不进行SNB保乳不放疗不进行SNBASCO指南全切进行SNB包块切除术后及多中心病灶可以进行SNB前哨淋巴结微转移定义2mm宏转移表示方法微转移：pNmi0.2mm~2mm微转移0.2mm孤立肿瘤细胞孤立肿瘤细胞：pN0(i+)ALND没有定论，一些试验证实可以不做（IBCSG23-01)ASCO指南建议做新辅助化疗SNB应在化疗前进行腋结阳性2014指南2015指南临床阴性临床阳性ALNDSNBSNB于化疗前进行化疗前腋结阳性ALND国内指南新辅助化疗前哨淋巴结活检的禁忌症局部晚期乳腺癌腋淋巴结阳性炎性乳腺癌孕期乳腺癌原位癌拟行保乳手术+术后全乳放疗改良根治术，保乳、保腋手术大获成功的今天，乳腺外科医生还能为患者做些什么？相当一部分患者并不适合保乳手术而必须接受乳房切除一部分保乳手术术后会遗留组织缺损或乳房严重变形全身治疗的进步使乳腺癌的预后更好，无病生存时间更长，使患者对手术后的形体美提出了更高的要求内分泌治疗化疗靶向治疗放疗+美学理念+整形外科技术新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）假体植入的再造手术Ⅰ期假体植入扩张器后延期假体植入自体材料移植的再造手术背阔肌肌皮瓣横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）不同位置的保乳手术不同位置的保乳手术改良Mckissok法乳房下半象限3点-9点位的病变，可以进行标准的缩减手术。这样可以切除大块的乳腺组织，获得更宽的边缘，同时又获得满意的美容效果改良Marchac切口与改良Mckissok法比较，疤痕更小，切除的乳腺腺体较少，同时也限制了可切除的肿瘤直径，并且设计和操作比改良Mckissok法更具有挑战性新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）术后术前采用腔镜技术切取一定量游离的大网膜，将之塑形并转移到乳腺缺损处，进行血管吻合重建外形自然，手感真实新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）假体植入的再造手术Ⅰ期假体植入扩张器后延期假体植入乳腺切除一期假体植入乳房再造适宜假体植入的理想病例是对侧乳房较小，没有下垂并且乳房切除后皮瓣可以无张力的覆盖假体乳头乳晕重建一般在乳廓重建3-6个月以后进行。这段时间是乳房软化、固定和成型的过程保留皮肤和乳头的双侧假体Ⅰ期重建乳腺切除一期扩张器植入二期乳房再造扩张器先期植入使得那些皮肤量不足或者必须接受放疗的患者得以进行假体重建扩张器植入后进行注水，待皮肤量充足或放疗后再更换为永久假体新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术（Kiricuta皮瓣）假体植入的再造手术Ⅰ期假体植入扩张器后延期假