70儿童大叶性肺炎

儿童大叶性肺炎郑州市儿童医院靳秀红内容临床药物的选择小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿肺炎及大叶性肺炎特点难治性支原体肺炎及病例分享西安交通大学第二附属医院Whatislobarpneumonia大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。西安交通大学第二附属医院临床特点临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于大龄儿童及青壮年男性。常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。临床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎呈上升趋势,其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。以往认为大叶性肺炎多见于3岁以上的年长儿,偶见于婴幼儿。刑娜等报道年龄最小为15d,0~1岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的19.1%(109/570)和60.5%(345/570)。（2009年）王美娟等报道1个月~3岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的26.0%(26/100)和53.0%(53/100),发病年龄有下降趋势,尤其是MP性大叶性肺炎。（2010年）西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及生活方式而不同。西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国邱立等对296例患者分析报道发病年龄以1~7岁为主,占59.7%。细菌感染多发生于4岁以内共28例(占细菌感染的75.7%),尤其是1岁以内共15例(占细菌感染的40.5%),支原体感染多发生于4~10岁共45例(占支原体感染的59.2%),呼吸道合胞病毒多发生于1岁以下共6例,衣原体感染多在1岁以内。（邱立,孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J/OL]，中国临床医学,2010年17(2):182-184）小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄化，其中年龄最小者仅2月，1～12月18例（19.6%），支原体阳性４例，血培养表皮葡萄球菌1例；1～3岁12例（13.0％），支原体阳性6例，血培养金黄色葡萄球菌1例；4～7岁28例（30.4％），支原体阳性23例，血养表皮葡萄球菌1例，痰培养肺炎链球菌２例，草绿色链球菌２例，肺炎克雷伯菌１例，表皮葡萄球菌１例；8～14岁34例（37.0％），支原体阳性31例。西安交通大学第二附属医院（小儿大叶性肺炎９２例临床分析.中外妇儿健康[J]，2011年19（4）：97-98西安交通大学第二附属医院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma各类病原体比例西安交通大学第二附属医院数据来源:邱立,孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J/OL]，中国临床医学,2010年17(2):182-184不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析发病年龄以1~7岁为主,细菌感染多发生于3岁以内，支原体感染多发生3岁以上，而病毒感染在所有年龄组都有较高的发生率。随着时代的变迁和广谱抗生素的应用,大叶性肺炎的流行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶性肺炎逐渐增多。病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位,尤其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免疫功能尚未完善,缺少SIgA有关;而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率降,表明病毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。提示我们神马？西安交通大学第二附属医院肺炎流行季节为每年11月至次年4月,6~8月为另一高峰期,病毒和支原体主要在寒冷季节流行,病毒和细菌感染以5~8月为最高。小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系病原谱变迁原因分析1.肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,不再以肺炎球菌为主,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多病原体;2.由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势;3.多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗,使培养的阳性率降低。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床用药经验性用药抗菌药物选择基于实验室检测的选择大叶性肺炎既往多以β-内酰胺类抗生素为首选治疗药物，但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。临床用药为鉴别不同病原的大叶性肺炎,应做包括MP、细菌(含结核分支杆菌)及病毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位,可根据流行情况及血常规和CRP的结果予以判断,当白细胞总数及CRP不高或轻度升高,患儿曾应用β-内酰胺类抗生素又效果不佳时,则其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。临床用药MP感染性大叶性肺炎,一旦确诊,应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。由于MP在大于5岁儿童中的感染率较高,国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物，而随着MP已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌,临床上遇到发热、咳嗽患儿,胸片提示大叶性炎症,无论年龄大小,在病原学检查结果未确定前,可先予大环内酯类药物治疗,不必等到病程7d以后、查MP-IgM阳性,以免延误病情,错过治疗时机。总结儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主,学龄前期和学龄期以支原体感染或混合感染为主,3个年龄段均存在细菌感染。对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认为抑菌剂与杀菌剂同时应用时,可发生抗菌效应的相互拮抗。但在社区获得性肺炎的经验治疗中,为了扩大抗菌谱,这种联合治疗方案亦被《抗菌药物临床应用指导原则》认可。但抗感染治疗应重视病原学检查,避免长期经验性联用。西安交通大学第二附属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享CAP的第三位病原体全球感染率9.6%─66.7%2007年MPP发生率是1999年的10倍难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-5岁为18.95%5-10岁为28.13%大于10岁为30.27%(2007年陆权等)MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。检出率(%)N=244N=103N=6651231.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在CAP中占重要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全国北京上海非典型病原体─儿童CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院CARTIs儿童2月龄-17岁病原检出率：MP：14%，CP：9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学研究1:意大利研究2：亚洲各国12所医学中心研究41998,05-1999,0421个中心2-14岁613名ACARITs儿童中：MP阳性率占34.3％，CP阳性率占14.1％4OnpublicationOct.20041MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,2001;32(9):12814个城市8851名儿童1981-1982年发生CAP201例:血清学诊断：CP感染率14％MP感染率22％芬兰研究3:3PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-91CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体MP：肺炎支原体难治性支原体肺炎=重症支原体肺炎大环内酯类抗生素治疗效果不佳合并肺外系统并发症病程较长迁延不愈应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继续加重。（日本2008年）总结重症支原体肺炎可有以下表现（1）坏死性肺炎改变（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍（4）合并闭塞性支气管炎（5）合并全身炎症反应综合征（6）起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。一般情况：男孩8岁主诉：发热伴咳嗽两周现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院体格检查：HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张初步诊断：重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹治疗经过D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。D3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口D5热平家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)D14（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查CXR：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，MP抗体1:160支原体肺泡灌洗液支原体DNAPCR3.3X107/copies36373839404112345头孢曲松希舒美静脉希舒美口服出院后灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治疗总结半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张即时诊断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症CD4+T/CD8+T下降T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱:IL−2↓sIL−2R↑恢复缓慢IL−5、6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状稽留热病情进展迅速：肺部大面积受累、中−大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。累及肺外器官肺外损害发生率25─50%血液系统（50%）皮肤（25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（1─6.7%）心血管系统（1─8.5%）（2007年）重症支原体肺炎诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5岁，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5岁，R≥30次/min,HR≥120次/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等；②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；④出现胸腔积