42心包积液

心包积液正常人心包腔内含有50ml清澈液体，减少脏层和壁层的摩擦，认为脏层心包是正常的心包积液和疾病状态下大量渗液的源泉。心包积液临床上可无症状，但如果液体积聚导致心包腔内压力升高而产生心脏压迫则出现心脏压塞。继发于心包积液的心包腔内压升高与以下几个因素有关：绝对的积液量，积液产生的速度，心包本身的特性。如液体积聚缓慢，心包延展，心包腔内可适应多达2升液体而不出现心包腔内压力升高。然而如液体迅速增加超过150-200ml，则心包腔内压会显著上升。不伴心脏压塞的心包积液症状：可以没有症状。偶有病人有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感。大量心包积液则可因邻近组织机械性受压而产生症状。食管受压引起吞咽困难，气管、支气管受压引起咳嗽，肺受压及随后出现的肺不张导致呼吸困难等。不伴心脏压塞的心包积液体征：小量心包积液不产生特殊的体征，而大量积液可出现听诊心音遥远，左肩胛下角的一片听诊浊音区。胸片：心包积液量大于250ml时才可能出现心影增大。心影可呈烧瓶形。包裹性心包积液可呈囊状表现。不伴心脏压塞的心包积液心电图：表现为非特异性的QRS电压降低和T波低平，出现电交替提示大量心包积液和心脏压塞。心脏彩超：这是最精确、快速和广泛用来诊断心包积液的技术。心包积液积聚导致左室后壁和后壁层心包间以及右室前壁和壁层心包外及其邻近胸壁的回声间出现无回声区。不伴心脏压塞的心包积液慢性心包积液：积液存在6个月以上，可出现在各种类型的心包疾病中。通常患者可有惊人的耐受力而无心脏受压的症状。慢性心包积液尤好发于以往有特发性病毒性心包炎、尿毒症性心包炎和继发于粘液性水肿或肿瘤的心包炎患者中。也可发生于慢性心力衰竭、肾病综合症和肝硬化等各种原因引起的水、钠潴留时且可与腹水、胸腔积液同时出现。慢性心包积液的处理，部分依赖于其病因且必须除外隐匿性甲低。无症状、稳定的且是特发性的患者除避免抗凝外常不需要特异性治疗。心脏压塞心脏压塞是由于心包腔内液体积聚引起心包内压力增加所造成。其特征有：心腔内压力升高，进行性限制了心室舒张期充盈，每搏量和心排血量降低。临床表现体动脉压力下降；体静脉压力升高；心脏小而安静。心输出量和动脉压下降伴有心动过速和气促。奇脉：吸气时收缩压下降大于10mmHg。颈静脉压力通常升高。心前区搏动常不易触及，心音遥远或不能闻及，还可能出现肢体湿冷和无尿。心脏压塞发展缓慢的患者，常急性起病，但并不凶险，主要的主诉常是气急，可伴有全身症状包括消瘦、厌食和明显乏力。实验室检查胸片：急性心脏压塞可无症状。如果液体积聚超过250ml，心影增大呈烧瓶状。心电图:急性者可有电交替，表示心脏在心包腔内摆动，可能与心跳间左右心室充盈量发生交替有关。心脏彩超：有助于证实心包积液的存在和程度。心包积液的原因临床上引起心包积液的原因多数为结核性心包炎所致，临床上诊断结核性心包炎一般宜具备以下几点：1.长期不规则发热，一般为低热或中度发热。但也有少数为高热2.多有心包外结核症状表现，如肺结核、淋巴结结核等，症状如潮热，盗汗等毒血症表现。3.渗出液多为量大，多为血性，当然本病例中为淡黄色，另外说明一下：大量血性心包积液为结核性心包炎的主要特征。4.血象多正常。5.心包积液培养多有结核菌。风湿性心包炎：多好发于表表少年，多有链球菌感染病史，如急性咽炎，扁桃体炎等，临床多有心脏外表现，如关节红肿热痛，心率明显加快，ESR加快明显，ASO滴度升高，听诊可有心包磨擦音，但是该杂音消失快，很容易忽略，因此临床上宜非常仔细听诊，且要每天都要注意听诊心脏，另外其渗出液多为浆液性，且量较少，多小于300ml，水杨酸制剂有效。非特异心包炎：一般认为由病毒感染引起，绝大部分患者发病前均有呼吸道感染病史，且多以剧烈胸痛为主起病，可有全身症状发发热，身体不适，且该病多有自限性，病程较短，一般不超过三周。若为青年女性患者，且有发热，要注意排除SLE引起的心包积液。一般来说，SLE多有关节痛，蝶形红斑，光敏性皮损，肝肾功能等系统受损表现，心电图多有P-R间期延长，激素治疗常有效，建议查血小板抗体、抗核抗体及找狼疮细胞和查免疫全套等排除之。相关检查痰涂片及心包积液标本抗酸杆菌检查是利用结核分枝杆菌抗酸染色性的涂片镜检是结核病病原学诊断的直接提示，也是临床早期诊断、判定疗效、估价病情和流行病学监控十分重要的依据。所有怀疑结核病和非结核分枝杆菌病的痰标本及心包积液标本均应送分枝杆菌培养。相关检查肿瘤疾病相关标记物:甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)糖蛋白抗原糖蛋白抗原CA5CA125CAl5-3CA19-9CA549CA72-4CA242细胞角蛋白19（CYFRA21-1）神经原特异性烯醇化酶(NSE)相关检查自身免疫疾病相关标记物：ANA抗－dsDNA抗体抗-SS-B(La)抗－Sm抗-Scl-70抗-RNP抗-着丝点抗体抗-线粒体抗体结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染；肿瘤标志物在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值；自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。