危重患者交接班教学查房

危重患者交接班综合内科夏瑜霞危重患者的概念危重患者：是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人，大致分为四类：年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型、休克型。共同特征：①病情重，身体虚弱②病情变化快③多有不同程度的意识障碍④一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化，生命体征不稳定⑤多有食欲不振或不能进食。交接班的概念交接班：是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告本病房患者情况并交代护理工作，以保证患者获得连续及时的护理，保障病房工作顺利完成。交接班意义交接班规范的制定对保障医疗护理质量与安全具有十分重要的意义。是体现护理严密性和连续性的一项重要工作程序。加强医护和护护相互合作、配合形成良好的工作氛围突出专业技能和护理特色治疗护理严谨、连贯、有序交接班体现岗位职责完成情况护士能力的体现护理质量控制的重要环节交接班形式•先由值班护士宣读交接班内容，再由值班医生宣读交接班内容，然后医生护士分别进行床头交接班•优点：医护共同沟通，便于安排工作，传递信息•缺点：占用时间较长，医护重复内容多医护人员共同交接班护士报告医生报告护士长传达文件科主任指示评价交接班形式•医护人员分别进行交接班，护士到病房进行床前交接。床边交接班要避免走过场。•优点：交接内容具体全面，重点突出，可提高病人满意度•缺点：不利于领导安排工作，容易出现工作或语言失误，泄露病人的隐私床前交接班交接班常见护理缺陷病情未交全面、内容不连续，重点不突出，未交清下一班需连续观察、解决的要点病情交接内容较多，存在未听清、未看清、未记清、未查明的现象除病情外，其他交接内容未交全面，如管路漏交，药物、物品、抢救器械等未交接清楚交班者病情未交清接班者病情未接清交接内容不全面因【未掌握交接班制度及流程】改善对策：①护士长、科室骨干人员加强危重患者护理管理及培训，组织护理人员学习交接班制度、流程及程序②针对个别护加强督导，落实危重患者护理记录单交接班常见护理缺陷病情未交全面、内容不连续，重点不突出，未交清下一班需连续观察、解决的要点病情交接内容较多，存在未听清、未看清、未记清、未查明的现象除病情外，其他交接内容未交全面，如管路漏交，药物、物品、抢救器械等未交接清楚交班者病情未交清接班者病情未接清交接内容不全面因【未掌握交接班制度及流程】改善对策：①护士长、科室骨干人员加强危重患者护理管理及培训，组织护理人员学习交接班制度、流程及程序②针对个别护加强督导，落实危重患者护理记录单一、定义：危重患者是指卫生部《综合医院分级护理指导原则》中特、一级护理的适用对象。二、要求:①医院急救通道24小时畅通。②危重患者入院时应迅速接诊，监护生命体征，通知医生并配合抢救，不准任何人以任何借口推诿、拒收。③执行特、一级护理质量标准要求和压疮、跌倒、管路滑脱上报制度。④护理病历首页在本班内完成，病危、病重患者记录“危重患者护理记录单”。⑤严格执行交接班制度和危重患者急救制度，密切观察病情变化，并保持呼吸道通畅，注意各种管路的通畅，并及时准确地做好各项护理记录。⑥认真执行危重患者护理常规。⑦强化危重患者护理安全，履行告知义务，尊重患者及家属的知情同意权。⑧本科室不能解决的护理问题，执行护理会诊制度，提请全院会诊解决。⑨护士长每日查看危重患者护理措施落实情况及有无护理并发症，对存在的护理问题进行分析、整改。⑩严格执行消毒隔离制度，限制探陪人员，避免发生交叉感染。危重患者需做辅助检查时，必须有人陪同。交接班常见护理缺陷交班者急于下班，接班者未进入有序的工作状态，导致达不到交接班的预期效果交班者告知接班者患者未发生特殊病情变化，自认为病情“平稳”，需要交班的内容擅自忽略交接班护士床头交接班时仪表、语言等不得体，注意力不集中，交接流程随意交接班流于形式病情“平稳”漏交床前交接不规范因【重视程度不够】改善对策：①分析原因，加强工作责任心，落实工作职责。②明确责任，实行责任追究制。③将其纳入绩效考核，实行奖惩制度。交接班常见护理缺陷未及时查看患者，导致交接班时发现静脉导管脱出或堵塞、液体外渗等问题未及时整理床单元，各管路杂乱未及时查看患者工作忙记录不完善床单元不整洁因【护理任务繁重、护士疲劳】因护理任务繁重，导致输液巡视卡、翻身卡等忘记录改善对策：①护士长实行人性化排班，根据危重病人情况弹性排班②实行科室二线班，确保护理质量怎样做好危重症病人交接班？•认真学习、掌握危重患者护理常规，落实核心制度•掌握交接班流程•规范床头交接班内容•体现人文关怀•明确责任、落实责任追究制危重患者护理常规1.将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。2.卧位与安全：根据病情酌情性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床挡、约束带、压疮防治垫或气垫床等。3.严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。4.保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。5.加强基础护理：①做到病人卫生三短九洁五到床头，即头发、胡须、指甲短：眼、耳、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头。②晨晚间护理每日两次，尿道口护理每日两次;气管切开每日两次;注意眼睛的保护。③保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。④做好呼吸咳嗽训练，每2小时协助病员翻身拍背指导作深呼吸，协助分泌物排出。⑤加强皮肤护理，预防压疮。6.视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。7.保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，予留置尿管护理，大便干燥、便秘者给予灌肠。8.保持各管路通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。9.心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，取得病人信任、家属的配合和理解。值班、交接班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前5~10min到病房，阅读科室报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班工作方可离开。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械、物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题应由交班者负责。值班、交接班制度5.交班内容及要求：①交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室报告、护理记录、留送各种标本完成情况。②床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。③交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。④接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。床头交接班流程床头交接班交班护士和接班护士共同来到病人床旁交班者按照危重病人床头交接班内容交班接班者按照交班者所交内容查看病人情况接班者发现问题及时提出交班者回答接班者问题并及时处理问题交接双方在交班报告上签字交接班完成规范交接班内容交接班重点：物品、器械、药品基本情况重点病情检查及治疗护理要点仪器、物品、药品•床旁、床头柜上及抽屉内-抢救车（是否开启）-心电监护（是否运行正常）-吸痰盘（有效期、物品是否齐全）-吸痰装置(是否运行正常、有效期）-吸氧装置(是否运行正常、有效期）交接班内容•1、病情、生命体征、卧位、饮食、活动情况；夜间睡眠、晨起精神状态及心理变化情况•2、基础护理情况（床单位、面部、口腔、会阴、足部等清洁情况，全身皮肤状况等）•3、当班患者主诉、医嘱执行情况、主要检查或化验结果、主要护理措施及存在的护理问题•4、输液内容、滴速及出入量，输液部位皮肤情况•5、各种管道固定及通畅情况，引流液的颜色、性质、量由头至脚交接和护理评估头部•检查清醒程度–呼唤名字、拍肩膊•昏迷病人进行GCS评分•检查瞳孔–大小、形状–对称性–对光反应由头至脚交接和护理评估头部检查•眼、耳、口、鼻的清洁•检查鼻胃管(置入长度及时间、是否通畅、是否妥善固定)•检查头后枕部有无压疮•检查颅内压及头部的引流管由头至脚交接和护理评估颈部•检查皮肤：完整性、有无肿胀、瘀伤•检查气管有无移位•如有颈部导管–确保固定好–观察有无渗血或感染•如有气管切开–检查敷料渗液、切口有无红肿、感染.–气囊充气合适否–气切日期–固定带松紧度、固定好否由头至脚交接和护理评估胸部•有无触觉性震动•用听诊器听–肺音•听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较•听诊的部位：根据需要在某一部位可多听几个点。•检查深静脉导管–确保通畅、固定好–有无渗血或感染–检查置管日期由头至脚交接和护理评估胸部•如有胸部伤口-确保敷料固定好-观察有无渗血或感染•如有胸部引流管-确保固定好–确保引流管畅通–引流液颜色、性状、量由头至脚交接和护理评估腹部•肠鸣音•触诊–膨涨–变实–触痛•如有腹部伤口–确保敷料固定好–观察有否渗血或感染•如有腹部引流管–确保固定好–确保引流管畅通–引流液颜色、性状、量由头至脚交接和护理评估会阴•检查会阴部导管（尿管）–确保固定好、通畅–查看标识是否清晰，置入时间及长度•检查会阴–卫生情况–皮肤损伤、压疮–有无失禁由头至脚交接和护理评估背部•检查背部–皮肤完整性–有无伤口–伤口敷料渗血、渗液–压疮分期、处理由头至脚交接和护理评估双上肢•检查皮肤–温度、灌流、有无水肿•检查是否有伤口•如有静脉通路–是否妥善固定及通畅–观察有无渗血或感染–置管日期由头至脚交接和护理评估双下肢•检查皮肤-温度、灌流、有无水肿•检查伤口•如有静脉通路-是否妥善固定及通畅-观察有无渗血或感染-置管日期检查双腿早发现深静脉栓塞主要检查阳性结果心电图化验报告影像学（胸片、磁共振、CT等）治疗•已完成的治疗•未完成的治疗•特殊治疗（时间、用法）-微泵其他特殊情况•假牙、牙齿松动•特殊护理需求•医生特殊交代人文关怀在交接过程中：•关心体贴病人，有高度的责任感。•良好的医德修养，仪表端庄，举止大方态度诚恳和蔼。•保持患者体位舒适查病人前：•做自我介绍，便于取得病人密切配合。交接结束时：•对病人密切配合表示谢意。交接班要求交班者写清交班本看清病人床头讲清口头交代交接班要求接班者听清一清记清看清查明二清一明三清十不交、十不接不交不接病人病情不清药物治疗不清危重病人床单元不整洁病人输液外漏不处理抢救病人经过不清当班护理记录不完整新病人入院评估未完成病人特殊治疗未完成药物过敏试验结果未观察病房药品、物品不齐明确职责交接班过程中发现的问题，由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。交接班双方都没有履行应交接的内容，双方负责。交接班结束无疑问后,交班人员方可下班怎么了患者一般资料•床号：1床姓名：张美文•性别：女年龄：81岁•住院号：153016•主要诊断：①脑梗塞②帕金森氏病③冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏扩大心功能Ⅲ级患者基本病程录•患者于2015年6月29日10：00因“吞咽功能障碍1周，加重2天”入院，入院时生命体征正常，神志清楚，精神欠佳，既往有冠心病病史4年，脑梗塞病史4年，帕金森综合征病史4年余，高血压病史10年余，入院后给予内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，降压、抗凝、康复理疗等对症治疗。•于8月3日20：30患者突然出现口唇紫绀、流涎，呼吸急促，医嘱予吸氧3L/min，心电监护应用，脱水、降颅压、改善循环等处理。•于8月4日9：00遵医嘱在无菌技术操作下行留置胃管术，术程顺利，置入长