吸入全麻药

第四章吸入全麻药****医院•1846年，美国WillamT.G.Morton用乙醚麻醉——近代麻醉学的开端简史简史•1842年3月30日，美CrawfordLong首次在乙醚麻醉下成功摘除患者颈部的两个肿瘤，但直到1848年他才将这些结果公布与众，“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂•美国3月30日----医师节重要概念血气分配系数（血气）油气分配系数最低肺泡有效浓度(MAC)血气分配系数（血气）血气分配系数是气体和挥发性液体在血液中的分压与肺泡气中的分压达到平衡时，在两相中的浓度（均以mg/L计算）之比。此系数值越大，表示该药物经肺吸收越快。可控性•血气分配系数的大小与可控性有关。•麻醉药在血液内溶解度越低，即血/气分配系数越小，可控性越好。•吸入麻醉药可控性优于静脉麻醉药。油气分配系数是指吸入麻醉药的脂溶性，反应麻醉气体在气相和油相平衡时的分布情况。麻醉强度•麻醉强度与油/气分配系数有关，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，所需MAC也小。•通常血/气分配系数与油/气分配系数成反比，即麻醉强度越大，其可控性越差。最低肺泡有效浓度(MAC)（minimumalveolarconcentration)•在一个大气压下，与纯氧同时吸入，使50%的病人或动物对伤害性刺激（如外科切皮）不再产生体动反应（逃避反射）时呼气末潮气内（相当于肺泡气）该麻醉药的浓度•单位为容积Vol%(体积百分比浓度)MAC意义•可反复、频繁、精确测定•反映脑内全麻药分压•比较吸入全麻药的强度MAC相当于吸入麻醉药的半数有效量，为效价强度；MAC越小，药物的麻醉作用越强。MAC意义•可定出“清醒MAC”、“气管插管MAC”停止吸入麻醉药，50%的病人清醒时肺泡内麻醉药浓度为（0.6MAC）•计算药物的安全界限通过测定呼吸、循环抑制的MAC，除以镇痛MAC即得（1）“相同相似”性质（2）MAC稳定，种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种类、麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC（3）MAC具有“相加”的性质不同麻醉药应用相同MAC可以产生相似的中枢抑制效应。0.5MAC恩氟烷加上0.5MAC氧化亚氮所产生的中枢抑制作用等于1MAC乙醚对中枢神经的作用。影响MAC的因素使MAC上升的因素•体温高(不大于42℃)•高血钠•CA上升•长期嗜酒使MAC下降的因素•温度降低MAC呈直线下降（41℃-26℃）•低钠•妊娠•老年人•CA下降•术前大量饮酒•某些药物•代酸,严重贫血,休克,PaCO2＞12.4KPa或小于1.33kPa,PaO2小于4.3kPa•某些药物：镇定药和安定药,麻醉性镇痛药,抗胆碱酯酶药局部麻醉药：静脉滴注普鲁卡因、利多卡因，可降低MAC。改变CNS儿茶酚胺含量的药物：甲基多巴、利血平减少脑内CA，使MAC降低；麻黄素、苯丙胺促进中枢释放CA，使MAC增加，但长期使用这类药物，由于中枢CA被耗竭，反而使MAC降低。非去极化肌松药：泮库溴铵使氟烷MAC降低，可能是微量泮库溴铵透入血脑屏障，阻断神经节的结果。药物对MAC的影响气体麻醉药：并用氧化亚氮可明显降低氟烷、恩氟烷、异氟烷等挥发性麻醉药用量，即降低MAC。酒精：饮酒者比不饮者需要较大剂量的吸入麻醉药，即增加MAC，但饮酒后即刻使MAC降低。孕妇：孕酮具有麻醉作用，MAC降低。纳洛酮：能对抗巴比妥类和恩氟烷的麻醉作用，使MAC增加，并能对抗氧化亚氮的镇痛作用。抗躁狂药：锂盐使吸入麻醉药耐受力降低。药物对MAC的影响作用机制：（不明）几种学说：“脂溶性学说”、“热力学活性学说”、“临界容积学说”、“相转化学说”、“突触学说”、“蛋白质学说”作用机制：（不明）一元化解释：全麻药与神经元的膜脂质结合，增大膜容积，降低相转化温度，使脂质从凝胶态变为液态，使膜上蛋白质的功能发生障碍，影响递质和受体，使突触传递发生障碍，从而引起麻醉。异氟烷isoflurane是安氟醚的同分异构体，1965年Terrell合成。1975年Corbett曾报道它对实验动物有致癌作用，3年后由其本人否定，后逐渐被推广应用。目前较常用的吸入全麻药与安氟醚相比更理想•理化性质更稳定，有刺激性气味，虽血/气分配系数1.4，诱导并不快，苏醒较快。•代谢率很低，不发生还原代谢，不产生自由基•任何麻醉深度，对迷走神经抑制强于对交感的抑制•镇痛作用同enf异氟醚优点•全身性吸人麻醉剂异氟醚安氟醚和七氟醚与其他吸人麻醉剂相比，具有不良反应小、易于控制麻醉深度等特点而在国内外临床上广泛使用。•它突出的优点是不增加心肌对肾上腺素的敏感性，因此很少造成心律紊乱。本品对心脏的安全性大于其他吸人麻醉剂。•与其他吸人麻醉剂相比，异氟醚可有效地限制大脑血流增加，因此对头颅部手术十分有利。•氟烷同分异构体，理化性质与恩氟烷相似，麻醉诱导、苏醒均较恩氟烷稍快，麻醉效能极强。•吸收人血后迅速通过血脑屏障，对神经肌肉传导有较强抑制，故亦具良好的骨骼肌松弛作用。•适用于各种手术的麻醉，包括患有癫痫、颅内压增高、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、支气管哮喘等疾病的麻醉，亦可用于控制性降压。•与安氟醚相比，对循环功能影响更小，即使有茶酚胺的存在仍可使用，肌松作用较强。生化转变最低，其代谢无机氟量极微，几乎全部以原形从肺呼出，对肝肾的毒性最低。•在临床麻醉深度对颅内压影响不大，不引起抽搐，是较好的吸人全麻药。不良反应：少而轻–突出优点：对循环影响小，毒性低–对呼吸道有刺激，诱导期可有咳嗽、屏气，一般不用于麻醉诱导–苏醒期偶见肢体活动或寒战–深麻醉时产科手术出血多–少数人出现恶心、呕吐、流涎、喉痉挛七氟烷sevoflurane理化性质•无色无味，临床浓度不燃不爆，对金属无腐蚀作用•化学性质不稳定：不宜用于钠石灰的全紧闭麻醉，可用钙石灰，钡石灰。七氟烷在钠石灰中不稳定，70℃时遇钠石灰产生约3%的5种分解产物(氟化甲基乙烯醚)，而在40℃以下温度时，仅生成三氟甲基乙烯醚一种分解产物，三氟甲基乙烯醚有微弱的麻醉作用，对机体无毒性。七氟烷sevoflurane•血/气分配系数0.69，MAC1.71%•体内过程：肺摄取快，代谢率3%药理作用效能高，强度中等，诱导、苏醒迅速平稳•脑电图抑制，呈高幅慢波，诱发癫痫型脑电可能性小，介于enf-isof之间•脑血流↑、颅内压↑、脑耗氧↓•有肌松作用，能增强、延长非去极化肌松药的作用，减少肌松药用量•对循环抑制呈剂量依赖性：BP↓，HR无变化•不增加心肌对CA的敏感性，心律失常少见，可用于嗜铬细胞瘤手术及合用肾上腺素•扩张冠脉、降低冠脉阻力•对呼吸抑制呈剂量依赖性：消失快•对呼吸道无刺激，分泌物不增加•松弛支气管平滑肌，抑制Ach、组胺引起的支气管收缩，可用于哮喘病人•抑制机体对缺氧和PaCO2增高的通气反应；但对低氧性肺血管收缩的抑制作用弱肝肾血流下降呈剂量依赖性•肝损害轻，AST轻度升高•肾损害少见：有争议虽有7个氟离子，但排泄快不良反应•恶心、呕吐，心律失常，低血压多见•肝肾损害等临床应用各种手术（开放或紧闭麻醉）•诱导迅速，麻醉深度易掌握，尤其适用于小儿、门诊手术•哮喘、嗜铬细胞瘤、合用肾上腺素的手术七氟烷麻醉的临床实施◆诱导的实施---面罩诱导●常用方法:①潮气量法(相对较慢,简单操作方便,较少并发症)②逐步递增法(起效缓慢,易出现兴奋期)③深吸气法(相对较快,要求病人配合)④“一口气”法(起效快,预充呼吸环路，病人配合)◆“一口气”诱导法面罩诱导常用方法的比较●①环路预充(排空手控呼吸囊;打开逸气阀）②将挥发罐设定到浓度为8%;③新鲜气流量8L/min,并持续60秒后再给患者面罩吸入④从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸,之后---简单深呼吸---1min内意识消失,目前最常用◆潮气量吸入诱导法面罩诱导常用方法的比较●①面罩吸氧去氮；②新鲜气流量流量6L/min;③病人自主呼吸；④七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上；⑤病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；直至病人意识消失（1～2min)，进入麻醉状态◆苏醒●①常停止使用和排出七氟烷10~15min苏醒②可出现躁动和恶心呕吐七氟烷麻醉的临床实施◆维持及注意事项●①常用1~2MAC②可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响③快速增加浓度没有交感刺激④剂量相关的心脏抑制⑤七氟烷加强非去极化肌松药的作用:七氟烷安氟烷异氟烷氟烷七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉尚待探讨的问题●中枢神经系统:癫痫样脑电活动(诱导期)脑血管扩张(咪唑安定或异丙酚复合麻醉时可避免!)谵妄(吸入麻醉药共同问题之一)●需要钙石灰(减少乙烯醚的产生)●恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一)●相对的经济负担(相对于异氟烷)◆临床中发现的新问题•卤化麻醉药使用后出现原因不明的黄疸、发热•本人及家属有过敏史或恶性高热史•患肝、胆、肾疾病者慎用