床旁重症超声临床应用

吴立春重症超声概况急危重症的快速评估、早期诊断和及时干预是急诊医师必须面临的挑战。随着超声技术的发展和普及，特别是肺部超声的突破，床旁超声为急诊医师提供了越来越多急危重症患者的临床信息，被誉为可视“听诊器”。心脏常用的探查部位包括胸骨旁左室长轴切面左室短轴切面心尖四腔切面心尖五腔和两腔切面剑突下四腔切面剑突下下腔切面胸骨上窝主动脉弓长轴切面胸骨上窝主动脉弓短轴切面心包无回声区图1心包积液(箭头示心包无回声区)心包积液心包腔内出现无回声区(图1)，具体分级见表1。伴有右心腔塌陷(特别是右室游离壁塌陷)、右房压力升高和/或心脏摆动(钟摆征)时，常见于心脏压塞。左心室收缩功能亢进图3左心室高动力改变(左图为收缩期，右图为舒张期)胸骨旁左室短轴切面下，左室应呈同心圆样运动，左室内径变化率及室壁增厚率均大于50%，甚至出现收缩期心腔排空现象，提示左室高动力改变(图3)左室收缩功能中度减低图4左心室收缩功能严重减低左室内径变化率10%~25%、室壁增厚率30%~50%，提示左室收缩功能中度减低；心室内径变化率小于10%、室壁增厚率小于30%，提示左室收缩功能严重减低(图4)心脏EF测定方法（M超）左心室充盈减少图5箭头示收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为“亲吻征”收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为“亲吻征”，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，见于低血容量性休克(图5)。右室扩大、室间隔异常图6胸骨旁左心室长轴：右室压力负荷过重右室扩大、室间隔从右室偏向左室图6右室扩大、室间隔异常图7左心室呈“D”型胸骨旁短轴切面左心室呈“D”型)为肺栓塞间接征象(图7)，很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子这样的直接征象。肺部超声图8正常肺部超声征象：左图横向箭头所示为A线，其与胸膜平行等间距逐渐减弱。右图为M超下“沙滩征”将探头置于目标肋间隙，于胸壁软组织下可见一条随呼吸滑动的高回声线，即为胸膜线，其后可见与之平行、等距、回声强度不断衰减的多条线——A线(图8)。胸膜线随呼吸往复运动的图像称为“肺滑动”，M型超声表现为肋骨下方0.5cm随呼吸向探头方向往复运动的高回声线，即“沙滩征”。肺部超声图9箭头所示为B线部分正常人膈肌上方最后一肋间隙可探及少于3条发自胸膜线、垂直延伸至屏幕边缘而不发生衰减、随呼吸往复运动的激光束样图像——B线(图9)。胸腔积液脏、壁层胸膜分离，其间出现无回声区。胸膜滑动征消失图10条码征及箭头所示的“肺点”M型超声下因肺滑动消失而导致“沙滩征”被“条码征”取代(图10)，多见于气胸患者，单纯胸膜滑动征消失还可见于呼吸暂停、肺不张、右主支气管插管或胸膜粘连患者。胸膜改变肺部炎症还可引发胸膜改变，表现为胸膜增厚、不光滑或呈锯齿状改变(图11)。图11胸膜增厚、不光滑或呈锯齿状改变肺部超声呈肝样变大片肺实变时，实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声(图12)。图12大片肺实变：箭头示肺组织呈软组织回声改变肺部超声呈碎片征图13小片肺实变：箭头示肺组织呈碎片样改变小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声，即“碎片征”(图13)。肺火箭征超声在气体和水的界面上产生强烈的混响(声束在体内形成多次反射)，表现为B线(图14)。一个超声视野出现≥3根火箭样发射的B线，称为“肺火箭征”。提示肺水肿。图14肺水肿火箭征超声图像(B线代替A线，起于胸膜与胸膜垂直呈激光状高回声延伸至远场)肋骨骨折图15箭头所示处为肋骨皮质中断血管超声图16加压法辨别动静脉(左图为加压前；右图为加压后静脉压瘪)血管多普勒图17脉冲多普勒超声辨别动静脉(左图为颈动脉血流图；右图为颈静脉血流图)主动脉扩张、主动脉内异常回声图18箭头所示为撕脱的腹主动脉内膜主动脉被撕脱内膜(动脉腔内带状较强回声)分为真、假两腔(图18)，此时可考虑主动脉夹层。下腔静脉(IVC)超声影像图19IVC长轴切面下腔静脉(IVC)超声影像图20M超显示IVC随呼吸直径发生变化下腔静脉随呼吸变异度超声检查IVC内径及其随呼吸的变异率不但能提供患者容量状态的信息，有时还能评估液体反应性(图19、20)。ASE(美国心超协会)指南的建议：用力吸气时，IVC直径≤2.1cm伴随呼吸变异率50%，对应于中心静脉压(CVP)值3mmHg(0~5mmHg)，IVC直径2.1cm伴随呼吸变异率50%，对应的CVP值为15mmHg(10~20mmHg)；如IVC直径≤2.1cm伴随呼吸变异率50%或IVC直径2.1cm伴随呼吸变异率50%，提示对应的CVP值可能为8mmHg(5~10mmHg)，此时应考虑采用其他指标来估测CVP。平静呼吸时，IVC直径≤2cm伴随呼吸变异率50%，对应于CVP值≤10mmHg，可见于低血容量和分布性休克患者；IVC直径2cm伴随呼吸变异率50%，对应的CVP值大于10mmHg，可见于心源性和梗阻性休克患者