抢救程序

心脏骤停【病史采集】1.心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；2.有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。【检查】1.必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2.心电图检查及进行心电监护。【治疗原则】1.院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管及呼吸机。（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，立即进行胸外心脏按压，不低于100次/分。每次按压和放松时间相等。2.院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。（2）建立静脉通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。【疗效标准】1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。2.第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。心律失常阵发性室上性心动过速【病史采集】1.常有既往多次发作病史。2.突然发作，突然终止。【检查】1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2.心电图检查及心电监护。【诊断】1.心悸突然发作及突然终止病史；2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3.心律快而绝对规则；4.心电图示：（1）心率150～240次/分，节律绝对规则；（2）QRS波形态基本同窦性；（3）逆行P波。【治疗原则】1.院前急救措施刺激迷走神经：方法:（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。2.院内急救治疗原则（1）抗心律失常药物：1）异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；2）普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；3）普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；4）胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)。（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。1）肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；2）甲氧胺10～20mg稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。（5）射频消融术。阵发性室性心动过速【病史采集】1.有无器质性心脏病史；2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。【检查】1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；2.心电图检查及心电监护。【诊断】1.心悸、晕厥症状与原发病有关；2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；3.心电图：（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；（4）房室分离；（5）心室夺获，室性融和波。【治疗原则】1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；2．院内治疗原则:（1）直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100～200J；（2）药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；（3）经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4）射频消融术；（5）预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。3．特殊类型室性心动过速治疗：（1）尖端扭转型(Q-T间期延长)：1）对因治疗；2）补充镁盐；3）除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；4）试用异丙肾上腺素；5）临时心室起搏抑制室速。4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，异丙肾上腺素；（2）心室起搏纠正。急性心肌梗塞【病史采集】1.最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2.病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3.老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。【体格检查】1.体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2.听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【实验室检查】1.迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。2.检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。3.放射性核素心肌显像。4.彩色超声多谱勒检查。5.二十四小时动态心电图检查。【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【治疗原则】1.心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。2.低脂流质饮食，保持大便通畅。3.迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。4.持续低流量吸氧。5.扩张冠状血管药物：（1）硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。（2）消心痛：10mg一日三次，口服。（3）心痛定：10mg一日三次，口服。6.静脉内溶栓治疗，可选用：（1）尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。（2）链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此100mg。（4）溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。7.有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8.心源性休克的治疗：（1）密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。（2）根据血流动力学监测结果来决定补液量。（3）应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（4）纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。（5）纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。（6）有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。急性左心衰竭【病史采集】1.发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。2.有如下心脏损害病史：（1）急性弥漫性心肌损害；（2）急性机械性梗塞；（3）急性容量负荷过重；（4）急性心室舒张受限；（5）严重的心律失常。【体格检查】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。【实验室检查】1.X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2.心电图示各种心律失常。【诊断】1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2.双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3.X线检查示肺门增大，心界增大。【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。【治疗原则】1.体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。2.给氧:高流量(6～8L/min)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。3.镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。4.强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg。5.利尿:可用速尿20～40mg静脉推注。6.血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。7.氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。8.静脉注射地塞米松10～20mg。高血压急症【病史采集】1.原有高血压病或继发性高血压病史；2.交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿；3.诱因:焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2.专科检查:（1）血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上；（2）眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；（3）神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；（4）心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。【辅助检查】1.实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2.器械检查：（1）头颅CT(视病情而定)；（2）胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）；（3）心电图。【诊断】1.高血压危象：（1）以收缩压升高为主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达33.3kPa(250mmHg)；（2）出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；（3）生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。2.高血压脑病；（1）血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(120mmHg)；（2）出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；（3）脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。3.恶性高血压：（1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；（2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；（3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。【鉴别诊断】1.脑血管意外；2.急进型肾炎。【治疗原则】1.迅速降压：（1）药物：硝普钠20～200ug/min静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；（2）降压要求指标：收缩压降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒张压降至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)或稍低即可。2.控制抽搐；3.降低颅内压；4.治疗心脑肾并发症。感染性休克【病史采集】有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。【检查】1.一般检查：（1）生命体征：T、P、R、Bp；（2）神志改变：烦燥、淡漠或昏迷；（3）皮肤变化：苍白或湿冷；（4）尿量：单位时间尿量多少。2.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数大于20×10/L，中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低；（2）血气分析和血生化测定。【诊断】1.休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脉压低于2.66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100～120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红