心力衰竭的药物治疗指南及进展_心衰继续建议项目

2019/8/17全国心衰学习班泉州1心衰药物治疗指南及其进展福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山FightingCVD2019/8/17全国心衰学习班泉州2心衰指南•2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南•2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议•新西兰、澳大利亚等各国都发布心衰的指南，现在世界各国已经开始重视并进行标准正规的治疗，并取得良好的疗效。2019/8/17全国心衰学习班泉州3背景•世界各国加大对心衰的研究力度•全国各大城市和各大医院相继成立了“心衰门诊”•“心衰门诊”在协和医院开展了2年多，对病人进行正规标准治疗，收到很好效果，病人从大心脏变小心脏，生活质量明显提高。•2019/8/17全国心衰学习班泉州4心力衰竭(心衰)•心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或喷血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。2019/8/17全国心衰学习班泉州5Howmanydrugsareenoughforheartfailure?2001•ACEI•β－Blocker•利尿剂•地高辛•醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）2019/8/17全国心衰学习班泉州62005版药物进展•利尿剂•ACEI/ARB•β－Blocker(只能选三种之一：比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔缓释片)•醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）•地高辛（IIa）•如果病人不适合应用ACEI/ARB,或β－Blocker可试用硝酸酯类和血管扩张剂2019/8/17全国心衰学习班泉州7心力衰竭避免使用的药物2001•有症状心衰(NYHAII)应避免下列三类药物的使用：抗心律失常药（氨碘酮除外）钙拮抗剂（CCB，除氨氯地平外，PRAISE试）非甾体抗炎药（NSAIA，如消炎痛）尽量少用静脉用的正性肌力药2019/8/17全国心衰学习班泉州8心力衰竭避免使用的药物2005•非甾体类抗炎药(NsAIDS)和昔布类•(coxibs)，•I类抗心律失常药•钙拮抗剂(异搏定、地尔硫唑、•短效二氢吡啶衍生物)•三环类抗抑郁药•皮质类固醇•锂2019/8/17全国心衰学习班泉州9基因模型2000年？？？2019/8/17全国心衰学习班泉州102019/8/17全国心衰学习班泉州11心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：•心肌细胞:肥大、凋亡•胚胎基因和蛋白的再表达•心肌纤维细胞：增殖•心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：•心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加→球状)Colucciws19982019/8/17全国心衰学习班泉州12心室重构(心室结构、功能的变化)心力衰竭发生发展的基础2019/8/17全国心衰学习班泉州132019/8/17全国心衰学习班泉州14心衰小结•神经激素过度激活•左室进行性重构•恶性循环•（炎症、免疫、氧化、内皮？？）2019/8/17全国心衰学习班泉州15心衰治疗的策略•如何拮抗神经内分泌的过度激活？•如何防止心室的重构？•如何切断恶性循环？？是当今心衰药物治疗的策略和重点！！！•循证医学：双有效＋个体化•标准规范治疗2019/8/17全国心衰学习班泉州16心功能的分级•心功能的分级（NYHA，1928）•I级活动不受限II级一般活动轻度受限（100米，上3层楼）III级活动明显受限，动则气促IV级平静时出现目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据2019/8/17全国心衰学习班泉州17AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4阶段分法2019/8/17全国心衰学习班泉州18心功能的分期（AHA/ACC2001）•A阶段（心衰高危病人）B阶段无器质性心脏病和器质性心脏病心衰症状的高危病人无心衰症状•Examples高血压MI史冠心病LV收缩功能失调糖尿病无症状性瓣膜病用心脏毒性药物家族性心肌病2019/8/17全国心衰学习班泉州19心功能的分期（AHA/ACC2001）•C阶段心衰阶段D阶段•有器质性心脏病难治性心衰，•现/前有心衰的症状需要特殊的干预治疗•如：•已知的器质性病人接受最充分治疗后•心脏病和气短、乏力如病人反复住院或没有•运动耐量下降等症状特殊辅助治疗不能安全出院•休息时仍有明显症状•、2019/8/17全国心衰学习班泉州20心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）•StageCStageD器质性心脏病心衰史器质性心脏病或现有心衰症状难治性心衰需特殊干预治疗•Examples已知的心脏病在最大限度的SOB、疲乏、医学治疗下，运动耐力下降休息状态下出现明显的症状2019/8/17全国心衰学习班泉州21心衰4阶段分期的意义•（术语的改变：心力衰竭不叫充血性心力衰竭）•是NYHA分级的补充，不是替代NYHA•强调心衰的危险因素及其控制•心衰防治防线前移•早期干预和预防的重要性•到出现心衰症状时，为期已晚，但有效，同时药物治疗有一定疗效，很多病人可逆转。•心衰防治的方向：早干预、早发现、早预防、早治疗。2019/8/17全国心衰学习班泉州22心衰分阶段治疗方案•A阶段B阶段•危险因素的控制A阶段的所有措施•（如高血压、高血脂）ACEI（必要时）•戒烟、酒Beta－Blocker•规则运动（必要时）•ACEI（必要时）2019/8/17全国心衰学习班泉州23心衰分阶段治疗方案•C阶段D阶段•StageA的所有措施StageA、B、C的所有措施•常规应用：机械辅助泵装置•利尿剂心脏移植•ACEI持续应用静脉用正性肌力药•Beta－blocker住院治疗•洋地黄•限盐2019/8/17全国心衰学习班泉州24治疗•缓解症状的治疗可改善血液动力学但并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。治疗的目的治疗措施•提高运动耐量病因治疗•改善生活质量调节心衰的代偿机制•防止心肌损害拮抗神经体液因子的激活进一步加重•降低死亡率•延长病人的生命2019/8/17全国心衰学习班泉州25药物治疗2001•传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3样）•现代治疗：新5样利尿剂ACEI（心衰治疗的基石）β受体阻滞剂（心衰治疗的里程碑）洋地黄制剂抗醛固酮2019/8/17全国心衰学习班泉州26心衰治疗的历史演变40年代60年代80年代液体潴留泵功能障碍神经激素异常洋地黄＋利尿剂血管扩张剂正性肌力药的应用ACEI＋β受体阻滞剂＋（抗醛固酮）2019/8/17全国心衰学习班泉州27心衰药物的分类•2个基石：•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•正确合理使用利尿剂•1个里程碑：•Beta－受体阻滞剂•1个原则：双有效（药物＋剂量）和•个体化2019/8/17全国心衰学习班泉州28治疗心衰药物分类•改善症状的药物：•利尿剂•洋地黄（地高辛）•延长生命的药物：•ACEI•Beta－受体阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）•2019/8/17全国心衰学习班泉州29治疗心衰药物分类•快作用的药物•利尿剂（数小时－－数天）•慢作用的药物•ACEI（1－3个月）•Beta－受体阻滞剂（1－3个月）•醛固酮受体拮抗剂（1－3个月）•地高辛（1－3周）2019/8/17全国心衰学习班泉州30利尿剂•有水钠潴留病人的心衰－－“水灾”，因此首先要排涝，而最为有效作用最快的是利尿剂。2019/8/17全国心衰学习班泉州31利尿剂在心衰的临床实验•短期中期远期•改善体液储留改善心脏功能无•症状、和运动利尿剂对心衰•耐力的发病率和•死率影响未知•。•2019/8/17全国心衰学习班泉州32利尿剂注意事项1利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天而其他3类则需数周――数月才能有明显的效果。2利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液储留的药物。3利尿剂不能单独用于治疗心衰2019/8/17全国心衰学习班泉州33利尿剂注意事项4利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石(cornerstone)。利尿剂剂量不足，将引起体液储留，从而减少ACEI的作用和增加受体阻滞剂治疗的危险性；利尿剂剂量过大，可能导致应用ACEI和血管扩张剂增加低血压和ACEI及AT1受体拮抗剂增加肾功能不全的危险性。2019/8/17全国心衰学习班泉州34用利尿剂的注意事项5密切监测尿量、体重、血K等电解质称体重：体重增加1kg＝1升体液储留早餐前、穿相同的衣服称，开始用利尿剂时体重应减少0.5-1kg,•天天记尿量：每天尿量增加500－1000ml,•达目标剂量（解除心衰症状和体征）•限盐：3g•限制摄入水量：一般1000ml/d2019/8/17全国心衰学习班泉州35ACEI•作用机制1ACE的抑制作用2增加Kinins（激肽）的作用和增强激肽介导的前列腺素的作用2019/8/17全国心衰学习班泉州36ACEI•对心衰的作用临床实验证实：ACEI＋利尿剂＋/－洋地黄制剂治疗心衰能:•缓解症状•改善临床状态•降低心衰死亡的危险•降低住院率2019/8/17全国心衰学习班泉州37ACEI适应症和禁忌症•ACEI适应症：除有禁忌症或不能耐受的所有心衰病人。•ACEI禁忌症：1危及生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭）2怀孕（Pregnant）3SBP80mmHg4血清肌酐3mg%5双侧肾动脉狭窄6血钾5.5mmol/L7不能耐受的咳嗽的副作用2019/8/17全国心衰学习班泉州38ACEI•用法：•小剂量开始，逐渐加量，长期使用，•剂量没有临床实验的证据，一般控制在中等剂量2019/8/17全国心衰学习班泉州39ACEI•ACEI治疗心衰的常用剂量•药物起始剂量最大剂量•卡托普利6.25mgtid50mgtid•依那普利2.5mgbid10-20mgbid•福辛普利5-10mgqd40mgqd•赖诺普利2.5-5mgqd20-40mgqd•雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd•培哚普利2mgqd4mgqd•苯那普利2.5mgqd5-10mgbid•2019/8/17全国心衰学习班泉州40射血分数减低的心衰患者常用的RAAS阻滞剂2005•ACEI起始每日剂量最大剂量•卡托普利6.25mgtid50mgtid•依那普利2.5mgbid10-20mgbid•福辛普利5-10mgqd40mgqd•赖诺普利2.5-5mgqd20-40mgqd•培哚普利2mgqd8-16mgqd•喹那普利5mgbid20mgbid•雷米普利1.25mg-2.5mgqd10mgqd•群多普利1mgqd4mgqd2019/8/17全国心衰学习班泉州41血管紧射血分数减低的心衰患者常用的RAAS阻滞剂2005•ARB起始每日剂量最大剂量•坎地沙坦4-8mgqd32mgqd•氯沙坦25-50mgqd50-100mgqd•缬沙坦25-40mgqd160mgbid2019/8/17全国心衰学习班泉州42β受体阻滞剂•在心衰中的作用：•1心衰长期β受体阻滞剂的治疗有如下益处：（有无合并冠心病、糖尿病等）•减轻症状•改善病人的临床状况•改善生活质量•降低病死率和住院率•2ACEI＋β受体阻滞剂治疗心衰的益处能产生叠加作用2019/8/17全国心衰学习班泉州43β受体阻滞剂•适应症：除有禁忌症和不能耐受治疗外，稳定的所有左室收缩功能失调的心衰病人•禁忌症：哮喘明显的心动过缓严重的房室传导阻滞雷洛氏病2019/8/17全国心衰学习班泉州44β受体阻滞剂注意事项1从极小剂量用，2W左右逐步加量，至目标剂量，长期使用。2治疗2－3月后才能收到较明显的效果。3联合应用利尿剂＋ACEI＋洋地黄制剂4治疗的危险性•体液储留和心衰恶化：应注意体重的变化和心衰症状，调整利尿剂的剂量•疲乏：心动过缓和心脏传导阻滞，低血压•哮喘、外周血管痉挛，低血糖、中枢神经反应等2019/8/17全国心衰学习班泉州45Beta－Blockers2001•治疗心衰常用β－Blocker的剂量，•药物起始剂量最大剂量•Bisoprolol1.25mgqd10mgqd•Carvedilol3.125mgbid25mgbid•Metopro