中医诊断学--第一章问诊

2020/2/11中医诊断学第一章问诊问诊，是指对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。2020/2/11中医诊断学问诊是中医诊察疾病的基本方法之一，是在《内经》中就有许多关于问诊的内容，如《素问·疏五过论》说：“凡欲诊病，必问饮食居处”。为中医问诊奠定了基础。明代张景岳的《景岳全书·十问篇》中，将问诊概括为十问，用于临床应用。《十问歌》要求熟记。（14页）2020/2/11中医诊断学【目的要求】1.掌握问诊的方法。2.掌握问诊的基本内容，特别是主症，现病史中的问寒热，问汗问疼痛，问饮食口味，问二便，问睡眠。3.熟悉问诊中的问耳目，问经带胎产，问小儿。2020/2/11中医诊断学【教学内容】1.问诊的意义、方法及注意事项。2.问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史的含义、询问意义、询问方法与要求。3.问现在症：寒热、汗、疼痛、头身胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、二便、经带、小儿等询问的内容，常见症状的表现及临床意义。2020/2/11中医诊断学【重点与疑难点】(一)重点1.问诊的方法。2.问现病史中的基本内容。3.如何通过问寒热、问汗出、问疼痛来诊断疾病。4.问饮食、问二便在诊断时的价值。2020/2/11中医诊断学(二)疑难点1.阴虚发热与气虚发热的区别？2.盗汗与自汗有无本质上的区别？3.胸腹疼痛时，如何进行诊断？4.口渴与饮水之间有无联系？2020/2/11中医诊断学【概念辨析】1.惊悸、怔忡的区别。2.日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热的区别。3.目昏、雀目、歧视的区别【学习时数】6学时2020/2/11中医诊断学第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义:可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，非问则无以获得。二、问诊的方法:1、环境要安静适宜2、态度要严肃和蔼3、不用医学术语询问4、避免资料片面失真5、重视主诉的询问2020/2/11中医诊断学问诊不是医患之间的简单交谈，更不是医生的自问自答，而是医生根据患者的主诉，进行有目的有步骤地询问，以期充分获得有关患者的病情资料。2020/2/11中医诊断学第二节问诊的内容一般情况问寒热问汗主诉问疼痛问头身现病史问胸腹不适问诊的内容现在症状(问诊的重点)问饮食与口味既往史问耳目问睡眠个人生活史问二便家族史问妇女问小儿2020/2/11中医诊断学第二节问诊的内容一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。了解上述情况，便于书写病历，对患者诊治负责。同时也可作为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予适当的药量进行治疗。2020/2/11中医诊断学性别不同，则患有不同的疾病，如妇女可有经、带、胎、产等方面的疾病，同时在其他疾病的辨证上也有一定的参考价值。问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业者，易中湿邪；还可了解某些职业病，如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤病、大骨节病等。2020/2/11中医诊断学发热恶寒三天二、主诉它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。往往是当前疾病的主要矛盾所在。反复失眠三年余，加重一月2020/2/11中医诊断学要点：①选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。②简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间。反复咳喘十余年，复发七天2020/2/11中医诊断学如病人，眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。这就抓住了病变的所在部位，然后围绕主症再进一步询问有关兼症和病史，并结合其它三诊，方能作出正确诊断。2020/2/11中医诊断学主症：主症往往是主诉或与之相关的其它最强的症状。如发热、头痛、口渴、脉数等。发热为主症，而头痛、口渴等皆因发热而致。由此可知，主诉与主症概念有别，不可混淆。2020/2/11中医诊断学三、现病史是指从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过（包括发病情况、病变过程、治疗经过等）。2020/2/11中医诊断学（一）发病情况：主要包括问：1、发病时间的新久。2、发病原因或诱因。3、最初症状及其性质、部位。4、当时曾作过何种处理。其意义：是辨别病因、病位、病性的重要依据。2020/2/11中医诊断学（二）病变过程问病变过程的方法，一般按疾病时间先后顺序，询问出现的症状、性质、程度、变化情况，有否规律等。其意义：是了解疾病邪正斗争情况及病情发展趋势等。2020/2/11中医诊断学（三）治疗经过：问治疗经过，如作过何种检查和检查的结果；作过何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗；治疗的药物或疗法名称；治疗效果及反应。其意义：可作为当前诊断与治疗的参考。2020/2/11中医诊断学四、既往史既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况，尤其是与现在疾病有密切关系的内容，更应认真询问，为当前判断病证提供必要的病情资料。2020/2/11中医诊断学（一）既往健康情况问既往健康情况对诊断当前病情有较大意义，如：素体健壮——现患疾病多为实证。素体衰弱——现患疾病多为虚证。素体阴虚——易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚——易受寒湿之邪，多为寒证。2020/2/11中医诊断学（二）既往患病情况主要是询问过去曾患何病疾病，如：过去曾有眩晕，今天突然偏瘫，二者可能有一定关系等。2020/2/11中医诊断学五、个人生活史应熟悉个人史的询问，如询问其生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。了解这些情况，对诊断当前疾病很重要。2020/2/11中医诊断学（一）生活经历：其意义是排除某些地方病或传染病。（二）精神情志：其意义是医生可对受情志影响的疾病，辅以思想开导工作。（三）饮食起居：其意义是对分析判断病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿，偏食辛温易患热病等。（四）婚姻生育：其意义是对诊断男性疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健康情况，有无传染病、遗传病等。2020/2/11中医诊断学六、家族史其意义是对诊断传染病、遗传病有较大价值。2020/2/11中医诊断学第三节问现在症问病人的现在症状，是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。中医学对现在症状的问诊极其重视。所问内容极为详细，对各种症状的临床意义有深刻认识。2020/2/11中医诊断学明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，后人又将其略作修改补充为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。2020/2/11中医诊断学•《十问歌》内容言简意赅，可作问诊的参考。但在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情，灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。2020/2/11中医诊断学一、问寒热概说：1、概念：寒热──怕冷与发热2、意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据3、常见类型恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热恶寒：自觉怕冷得温不减（衣被、近火）─恶有余（阴寒盛）。恶风：遇风而冷，避之可缓。畏寒──自觉怕冷得温则缓──喜不足（阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）──易伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）──或反恶寒（阳气郁）2020/2/11中医诊断学（一）恶寒发热──主外感表证概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症状，多见于外感病的表证阶段。病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁闭而发热。恶寒重发热轻——风寒表证。辨证：发热重恶寒轻——风热表证。发热轻而恶风——伤风表证。（本节重点）2020/2/11中医诊断学值得提出的是，应熟悉“寒热轻重”与邪正盛衰及感邪的性质的关系。如：恶寒发热皆重——邪正俱盛恶寒发热皆轻——邪轻正衰恶寒重发热轻——邪盛正衰此外，应了解疮疡火毒内发时，亦有寒热并见表现，为正邪剧烈斗争的反映。恶寒发热皆重——邪正俱盛恶寒发热皆轻——邪轻正衰恶寒重发热轻——邪盛正衰2020/2/11中医诊断学（二）但寒不热──主里寒证概念：是指病人只感怕冷不觉发热的症状，属里寒证。病机：阳气失温新病恶寒——实寒证。辨证久病畏寒——虚寒证。2020/2/11中医诊断学但寒不热有虚实之分：此点当熟悉。虚证：多为素体阳气不足，失于温煦所致，故是外感寒邪，或寒直中于里所致的，寒多见于久病或素体虚弱的患者。实证：多邪盛实有余的证候，如突发性四肢不温或腹冷痛等。2020/2/11中医诊断学（三）但热不寒──主里热证1、概念：是指病人只发热不觉冷，或反恶热的症状。属里热证。2020/2/11中医诊断学2、类型及特点：壮热：高热（T：39℃以上），持续不退，不恶寒反恶热。潮热：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚。微热：发热不高（T：不超过38℃），或仅自觉发热。2020/2/11中医诊断学3、壮热：主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。病机：风热内传，风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。伤寒阳明经证主病里实热证温病气分证2020/2/11中医诊断学应提出的是，发热不恶寒的病因、病机复杂，证型偏多，应结合望、闻、切三诊综合判断。尤其是潮热的类型及其特征，应重点掌握。2020/2/11中医诊断学4、潮热：日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡（即申时，下午3~5时）热甚为特点。因其为胃肠燥热内结所致，故又称“阳明潮热”。午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄腻等症，常见于湿温病。午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。2020/2/11中医诊断学5、微热：对于“微热”的病因病机，应详加审辨。如阴虚潮热，气虚发热、情志不舒以致气郁发热等，理解之却属困难，可说是本节的难点。此要求了解之即可。2020/2/11中医诊断学气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证。血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等血虚证。气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、急躁易怒等肝郁化火证。小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等，多属气阴二虚发热。2020/2/11中医诊断学［附］：气虚发热的临床特征：1.发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。2.热势多为低热，有时亦有高热。3.发热多在下半夜子午之分至中午以前(阳气不足之时)。4.以躁热为主，躁时上冲头面，头痛目赤，欲汲风凉，但平时形寒，喜暖。(东垣称寒热间作)5.有的持续数天寒热，找不出明显原因经治或不治自愈，过一段时间又反复发作。6.服补中益气汤，得微汗而已。此为阴阳气和，汗出而愈。2020/2/11中医诊断学阴虚发热与气虚发热的区别？午后或入夜发热，阴虚发热即热有定时之潮热，同时伴有阴虚见症；但热不寒无此规律，常见于气虚发热内伤病后期，兼见气虚诸症。2020/2/11中医诊断学（四）寒热往来──主半表半里证1、概念：指恶寒与发热交替发作，是半表半里的主要特征。2、病机：邪正交争，互为进退。3、类型及意义：寒热往来，发无定时—伤寒少阳病。寒热往来，发有定时—疟疾。2020/2/11中医诊断学此外应了解“气郁化火”及妇女热入血室时，亦可出现寒热往来症状，似疟非疟，临床应注意辨识。若兼有眩晕、吞酸、嘈杂、胁胀满等，则为肝郁化火的证候。2020/2/11中医诊断学二、问汗概说（一）汗的生成：汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。《素问·阴阳别论》说：阳加于阴谓之汗。2020/2/11中医诊断学（二）汗的生理作用：正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用。（三）生理性出汗：正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出，属生理现象。（四）病理性出汗：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。2020/2/11中医诊断学（五）问汗的意义：对判断病邪的性质及人体阴阳虚