ERCP指南解读

《ERCP指南》消化六科Contents胆总管结石的诊断1病例选择2常规操作3困难情况的处理4消化六科一、胆总管结石的诊断临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。消化六科一、胆总管结石的诊断腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像检查。CT：诊断胆管结石的特异性为84%~100%，敏感性65%~93%；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。消化六科一、胆总管结石的诊断MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。超声内镜：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%~100%，特异性为96%~100%，有与诊断性ERCP类似，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。消化六科一、胆总管结石的诊断ERCP：诊断胆管结石敏感性在79%~100%，特异性87%~100%，由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。胆管结石的诊断：有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图1）；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP或EUS，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规接受MRCP检查。消化六科消化六科二、病例选择ERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCP；临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行ERCP；建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌，原则上应限期处理；可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。消化六科二、病例选择单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：①ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除②腹腔镜下胆囊切除及胆管探查手术③开腹胆囊切除+胆道探查手术。可视患者及治疗单位的具体情况决定。胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。消化六科二、病例选择胆总管结石，患者有T型管在位时，原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石。胆总管结石伴急性胆管炎不适ERCP的禁忌证，应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入；可行EST取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。原发性肝内胆管结石，原则上不是ERCP适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ERCP常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行EST。肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行EST取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗阻/感染。消化六科二、病例选择胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石复发，此类病例不适合ERCP取石。先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石。急性胆源性胰腺炎（ABP），如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早（72h）行紧急ERCP，实施EST取石或胆管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ABP可先行保守治疗，待病情稳定后择期采取相应内镜处理。消化六科二、病例选择胆总管结石巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有限、无法清除结石者，应慎行EST；如有手术禁忌可考虑行胆管引流（内镜或放射介入方式）。伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症，应慎行。胃肠重建术后：毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP有较大的难度及风险，建议由经验丰富的内镜医生操作；胃肠Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合（胆管已横断）等手术的病例，虽然有少数应用气囊型小肠镜成功实施ERCP的报道，但技术上极为困难，原则上首先考虑其他治疗方法。消化六科二、病例选择小儿：小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握指征。不能配合的小儿应在麻醉下实施。建议由经验丰富的内镜医生操作。一般超过3岁的儿童可采用成人十二指肠镜操作，也可选用小儿专用内镜，但配套的器械有限。尽管年轻患者行EST总体是安全的，但条件许可时，应尽量保留或部分保留括约肌功能，并应做好放射防护与生命体征监测。16.孕妇：妊娠期间施行ERCP具有一定的风险和技术困难，只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时方考虑ERCP介入；可能的情况下，尽量将操作推迟到妊娠中期（4~6个月）实施，并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。存在妊娠并发症的孕妇，如胎盘剥离、胎膜断裂、惊厥或先兆流产等，应视为禁忌。消化六科三、常规操作乳头括约肌切开（EST）：EST应在选择性胆管深插管之后，确诊胆总管结石并有可能予以清除时实施。建议采用拉式弓形刀，并保留导丝一边进出胆道。电流模式可采用纯切、混合或脉冲（“endo-cut”）模式等。胆管EST应沿胆道的轴线方向进行切开，一般为乳头的11点至12点方向，应缓缓匀速切开，避免在同一部位通电时间过长，或行“拉链式”快速切开。应根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的长度，还应避免“外大内小”的无效切开，以便于结石取出为原则。消化六科三、常规操作乳头气囊扩张（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）:EPBD可以作为代替EST的另一种处理方式，具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约肌功能等优点，尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等。但EPBD可能增加PEP的风险。应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直径的气囊，一般采用与结石大小相仿但不超过胆管口径的气囊；建议采用带有压力表的注射器，应用稀释的造影剂进行加压；应在透视监控下逐级缓慢增加压力，直至狭窄环消失或到达满意的口径，避免盲目或快速加压造成组织损伤。采用大口径气囊（10mm）扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开，有助于胆管开口的有效扩张，并减少PEP的发生。消化六科三、常规操作取石：Dormia取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清除。取石应遵循“先上后下”、“先小后大”的原则，逐一取出结石，避免一次套取过多结石引起嵌顿。将结石拖出乳头时避免暴力外拉，而是通过“向下”弯曲内镜头端、推入并右旋镜身，使用力方向与胆管轴向一致，有利于结石的取出。取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，“清扫”及堵塞造影，以免遗漏结石。消化六科三、常规操作支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适和手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。消化六科三、常规操作胰管支架的应用：短期留置胰管支架有助于预防PEP，或减轻胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例，如插管困难、采用预切开进入胆管、气囊扩张乳头、或SOD患者等，如条件许可，建议预防性短期留置胰管支架。消化六科四、困难情况的处理预切开：预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。对于有经验的操作者，预切开可以提高ERCP的成功率，但该操作的风险较高，容易引起术后胰腺炎、出血。十二指肠穿孔的严重并发症，应谨慎采用。预切开应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。预切开的方法有多种，需根据具体情况和操作者的经验选用。乳头插管困难时的操作流程见图2。消化六科消化六科四、困难情况的处理机械碎石：较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法，应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段，开展ERCP取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。通常机械碎石的成功率在80%以上，少数情况下结石硬度过高，机械碎石失败，应设法释放结石，建议用其他方法碎石或手术治疗。消化六科四、困难情况的处理经口胆道镜：经十二指肠镜插入经口胆道镜，在直视下应用液电碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、坚硬或嵌顿的肝外结石，尤其是机械碎石失败的病例，部分肝内1、2级肝管内结石也可采用该方法清除。体外震波碎石：一般是用于巨大、坚硬、不宜或无法接受手术的患者，碎石后再行内镜下取出。其副作用有疼痛、局部血肿形成、血尿和胆管炎等。操作前需留置鼻胆管和预防性应用抗生素。消化六科四、困难情况的处理毕Ⅱ式胃切除患者：可采用前视或侧视型内镜进行操作，也可尝试应用气囊型小肠镜，通过胃肠吻合口、经输入襻空肠反向抵到十二指肠，应注意动作轻柔，避免引起肠道损伤。采用较直的导管或特殊设计的器械进行乳头插管，插管方向与正常解剖时相反（5点方向），也可借助亲水导丝进入胆管。可先留置胆道支架再用针状刀切开胆管括约肌，也可采用EPBD扩张胆管开口，然后实施取石/碎石操作。毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP时容易发生肠穿孔的严重并发症，应注意防范。溶石治疗：目前直接溶石疗法不推荐为胆管结石的治疗。消化六科参加本指南修订的专家（以姓氏汉语拼音顺序）：郭学刚（第四军医大学西京医院消化科）等