脑栓塞

脑栓塞脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。1病因及分类按栓子来源分三类：心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。发病机制正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子进入脑循环，绝大多数（73%-85%）栓子进入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。一般栓子脱落容易阻塞脑血管是因为脑部的血液供应非常丰富，脑重占体重的2%。而在正常氧分压和葡萄糖含量下，有心脏总输出量20%的血液进入脑血液循环。脑的血液来自两侧的颈动脉和椎-基底动脉系统。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5部分的血液。椎-基底动脉系统主要通过两侧的椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下及后下动脉和大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分的血液。当栓子阻塞脑血管后，引起局部脑组织发生缺血、缺氧，脑组织软化、坏死。栓子停留一段时间后可溶解，破碎并向远端移位，原阻塞的血管恢复血流，因受损的血管壁通透性增高，可有大量红细胞渗出血管，使原来缺血区有血液渗出，形成出血性脑梗死。脑组织容易引起缺血后坏死，是因为脑代谢活动特别旺盛，对能量要求最高，而脑组织几乎无氧及葡萄糖储备，能量完全由循环血流连续供应。供应脑组织的血液由两大系统通过两侧大脑前动脉由前交通动脉互相沟通，大脑中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通，在脑底形成脑底动脉环（Willis环）。此动脉环对颈动脉与椎-基底动脉两大供血系统之间，特别是两侧大脑半球血液供应的调节和平衡及病态时对侧枝循环的形成极为重要，如果血栓逐渐形成，侧枝循环容易建立。脑栓塞时由于栓子突然阻塞动脉，侧枝循环常难迅速建立，引起该动脉供血区产生急性脑缺血，当栓塞脑血管局部受机械刺激时，可引起程度不同的脑血管痉挛，所以起病时脑缺血的范围较广，症状多较严重。因此出现的临床症状不仅与栓塞部位有关，而且与血管痉挛的范围有关。当血管痉挛减轻、栓子碎裂、溶解，移向动脉远端，以及侧枝循环建立后，均可导致脑缺血范围缩小，症状减轻。脑栓塞可以发生在脑的任何部位，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，其主干是最常见的发病部位。由于脑栓塞常突然阻塞动脉，易引起脑血管痉挛，加重脑组织的缺血程度。因起病迅速，无足够的时间建立侧枝循环，所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比，病变范围大，供血区周边的脑组织常不能免受损害。脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死可以是贫血性、出血性或混合性梗死，出血性更为常见，占30%-50%。脑栓塞发生后，栓子可以不再移动，牢固地阻塞管腔；或栓子分解碎裂，进入更小的血管，最初栓塞动脉的血管壁已受损，血流恢复后易从破损的血管壁流出，形成出血性梗死。在栓子的来源未消除时，脑栓塞可以反复发作。某些炎症栓子可能引起脑脓肿、脑炎及局灶脑动脉炎等。有时在血管内可以发现栓子，如寄生虫、脂肪球等。根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：1大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡；大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏身忽略症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。2大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。3大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌麻痹等。4基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、外展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、四肢瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡。5其他脏器栓塞的症状由于栓子顺血流流动，根据流动的部位不同，可以引起相应的器官的梗死，所以临床上常有其他部位栓塞的征象，如视网膜、皮肤、粘膜、脾脏、肾脏等栓塞的临床表现。.一般处理(1)脑栓塞患者一般较重，应卧床休息，尽量少搬动患者。患者如烦躁不安，可用镇静类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。(2)保持呼吸道通畅和心脏功能：及时清除患者口腔和鼻腔中的异物等。如发现患者通气功能欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管，加压给氧，或考虑作气管切开术，使用人工辅助呼吸器。由于栓子多数来源于心脏，所以应特别注意心脏情况，维持正常心功能，最好有心电监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心律变化。(3)注意营养状况，保持水和电解质的平衡：由于脑栓塞发病急，病情重，早期常有意识障碍、呕吐频繁，则可暂禁食48小时，以免发生吸入性肺炎。72小时后，如果患者仍不清醒可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主。(4)加强护理防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症的发生。2.脱水降颅压脱水降颅压是治疗脑栓塞的主要措施之一，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素。高渗脱水剂以20%的甘露醇为最常用，缺点是有增加血容量的作用，如果是心源性脑栓塞，尤其合并心功能不全时，容易加重心脏负担，从而加重病情。3.血管扩张药部分作者主张用效果确实、作用快速的药物。在适应证的控制上应比动脉粥样硬化性脑梗死更严格，若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞，病程已超过24小时或心功能不全者，应禁用。因在急性期，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，如果在此时使用脑血管扩张药，会使病灶远处的血管扩张，相反的引起病灶部位的血流减少，即引起脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张药。4.抗血小板聚集剂阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂。通常可选用阿司匹林等。阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等。但服用时需观察胃肠道反应，溃疡患者禁用。妇女患者服用此药效果不好。对心脏病或肾病患者应减少一半剂量应用，以免引起心力衰竭。5.抗凝及溶栓治疗应用抗凝及溶栓疗法，比动脉粥样硬化性脑梗死的适应证更严格，考虑溶栓剂易发生出血的并发症，应特别慎用。由于临床上心源性脑栓塞最多见，为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源，同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大，以避免脑梗死范围扩大，多采用抗凝治疗。对慢性风湿性心脏病伴心房颤动者，较长期用有助于防止脑栓塞再发，且有预防心脏手术并发脑栓塞的作用。有人主张对心肌梗死所致者只短期使用，通常为6个月或更短即可。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先给予肝素钙(低分子肝素)治疗，也可选用较为安全的水蛭酸性多肽片来使用。6.康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻发病率提高生存质量。尤其是日常生活训练如进食、洗脸、梳头、穿衣、刷牙和写字等。同时要使患者、家属了解有关康复知识，恢复自我的耐心、信心和毅力，这样有利于康复。7.其他治疗(1)调整血压：多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低(2)抗感染治疗：对于由亚急性感染性心内膜炎、败血症及其他感染所致脑栓塞，必须根据可能的病原，采用足量有效的、敏感的抗生素治疗。最好根据药物敏感试验，来选择适当的抗感染药物。(3)高压氧治疗：减少气栓，增加脑含氧量，气栓常引起癫痫发作，应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张药静脉滴注。鉴别诊断本病需要与动脉粥样硬化性脑梗死、脑出血等急性脑血管病鉴别。脑CT扫描有助于出血性与缺血性脑血管病的鉴别，在排除出血性脑血管病后，主要是与动脉粥样硬化性脑梗死鉴别。（1）动脉粥样硬化脑梗死:多发生在中年以后，是由于脑血管自身粥样硬化导致的狭窄或闭塞引起相应血管供应区脑组织缺血、坏死、软化而产生偏瘫、失语等神经功能缺损症状，多起病缓慢，常在安静或睡眠状态下发病，发病前可有先兆，如短暂性脑缺血发作等，多伴有高血压、糖尿病、冠心病和动脉硬化等，脑CT扫描不易与脑栓塞区别，但脑栓塞者在影像上的表现更易伴有出血。（2）脑出血：脑出血多有高血压、动脉瘤、动静脉畸形的病史，一般在情绪激动或剧烈活动中起病，病情进展快，可出现头痛、呕吐等颅高压的症状及脑膜刺激征等。脑CT扫描可见高密度出血灶，据此可与缺血性脑血管病鉴别。预防和护理主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发，同时要治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，进行有效治疗，根除栓子的来源，防止复发。护理上注意让病人急性期应卧床休息，防止栓子脱落再次栓塞，同时由于长期卧床还要注意吞咽功能及口腔的护理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥疮，下肢深静脉血栓形成等。案例【疾病信息】男性患者，65岁，突发左上下肢无力2小时。2小时前患者晨起发现左上下肢无力，左上肢不能持重物，左下肢行走费力，伴言语不清及头晕。无意识障碍，无头痛，恶心及呕吐，无二便失禁。【治疗方法】查体：BP：160/95mmHg，神清，构音障碍，左面纹浅，伸舌偏左，左上下肢肌力IV级，左侧Babinski征阳性。检查：头CT未见异常;–头部MRI示右侧放射冠DWI高信号，ADC低信号;–空腹血糖11.6mmol/L;–TG：1.6mmol/L，TC5.0mmol/L，HDL2.2mmol/LLDL4.0mmol/L。治疗：口服阿司匹林0.1qd，立普妥20mgqd，静脉给血栓通450mg溶于250ml液中qd。胰岛素8-12单位，三餐前皮下注射。预防1、必须早期发现并及时治疗高血压病。中老年人应做到定期检查身体健康状况,一经确诊患有高血压病,就必须坚持服药治疗,以降低及稳定血压,防止反跳及过度波动。2、必须及早防治动脉硬化。如果患有动脉硬化症,就应及早予以治疗,并注意日常饮食,以降低血脂及胆固醇,保持血管的弹性。3、必须保持精神愉快。在日常的生活和工作中,应保持乐观的情绪,遇到高兴或不痛快的事应注意冷静,避免情绪过度激动,以防止血压