心肺复苏中抗心律失常的药物使用

心肺复苏中抗心律失常的药物使用广东省人民医院陈泗林心律失常是猝死的常见原因。药物治疗是控制心律失常的重要手段。症状性心动过缓的药物治疗一线药物：阿托品（IIa级）备选药物：肾上腺素（IIb级）多巴胺（IIb级）胰高血糖素症状性心动过缓的处理•2005（新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给予阿托品0.5mg，IV。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg。如阿托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输注肾上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。•2000（旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为0.5-1mg，IV。可以考虑使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、肾上腺素或异丙肾上腺素（2-10μg/min）。•原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为0.5mgIV。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效性。心动过速的药物治疗室上性心动过速规整的宽QRS波心动过速不规整的心动过速心动过速的处理•2005（新）：心动过速的处理被概括为一个简单的流程。对不稳定的患者仍然推荐立即同步电转律。如稳定，利用12导联心电图能够区分窄或宽QRS波心动过速，还可再分为节律规整和不规整。流程图里有阴影部分是用于住院或有专家会诊时使用（其它项目可由ACLS复苏者酌情使用）•2000（旧）：根据患者心功能正常与否，流程图将处理措施相应分为几类•原因：目的在于简化处理并保留必要的信息以便于在最初的几小时内稳定及评估患者。流程图是基于心电图的最显著的特征（QRS波的宽度和节律）。它不需要了解患者的基础心功能。室上性心动过速的药物治疗腺苷钙通道阻滞剂β-肾上腺素能阻滞剂规整的宽QRS波心动过速的药物治疗胺碘酮腺苷利多卡因镁剂普鲁卡因酰胺索他洛尔不规整的心动过速的药物治疗房颤与房扑室颤和无脉电活动不规整心动过速房颤与房扑无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有效，镁剂，地尔硫卓和β-受体阻滞剂都可选择。在院内治疗房颤时，伊布利特和胺碘酮被证明对控制心律有效。对房颤持续时间≤48小时的患者考虑应用胺碘酮，伊布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。预激伴房颤或房扑患者不能应用房室结阻滞药如腺苷，钙通道阻滞剂，地高辛和β-受体阻滞剂。不规整心动过速室颤和无脉电活动胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量300mg静脉/骨内注射，可追加一剂150mg。利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首次剂量为1－1.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg。镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速。可使用1-2g硫酸镁，以10mlD5W液稀释5-20min内静脉/骨内推入（Ⅱa级对尖端扭转型室速）。无脉性心脏停搏ACLS流程•2005（新）：ACLS流程有一个绿色的核心框强调高质量的CPR。治疗围绕连续不断的CPR循环（5个循环或2分钟）。在电击后应立即开始继续CPR。电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约2分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间•2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。•原因：临床研究表明在CPR时有24-49%的时间是无效的。另外，双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静止或无脉性电活动，需要立即CPR。一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。无脉性心脏停搏时的给药时机•2005（新）：在CPR期间，检查完心律后需要给药时，应该尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断CPR。复苏者应当在下一次检查心律之前准备好下一次要给的药物以便检查完脉搏后尽快给药。•2000（旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺序为：给药—CPR—电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。心跳停搏时血管加压药物的应用•2005（新）：当静脉或骨内通路建立后可以使用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击后。每3-5分钟可以给予一次肾上腺素。可以使用1次血管加压素代替第一或第二剂肾上腺素。•2000（旧）：肾上腺素(ClassIndeterminate)或血管加压素(ClassIIb)可以用于室颤/无脉性室速。对心电静止/电机械分离推荐使用肾上腺素，而推荐或反对使用血管加压素的证据不足。室颤或室速所致心跳骤停时抗心律失常药物的应用•2005（新）：电击2-3次且进行CPR合并使用血管加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，也可以考虑使用利多卡因。•2000（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有室颤/室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮（ClassIIb)和利多卡因(ClassIndeterminate)。•原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果ACS时心律失常的药物治疗原发性室颤是AMI患者早期死亡的主要原因。症状出现后的前4小时内原发性室颤的发生率最高，且在前24小时内都是导致患者死亡的重要因素。CHF或心源性休克所继发的室颤也是引起AMI患者死亡的原因。院内早期联合使用溶栓剂和β阻滞剂时，室颤引起死亡的可能性较小。虽然预防性使用利多卡因可以降低室颤的发生率，增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡预防性使用利多卡因。应将血钾维持在4mEq/L以上，血镁维持在2mEq/L以上。对于MI患者常规使用镁剂不能显著改善死亡率，尤其是对接受溶栓治疗的患者。按照2003-2005年ILCOR的证据评估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已经作了更新。