妊娠期甲减诊治指南解读

妊娠期甲减诊治指南的解读妊娠期甲减概述ATA指南定义：妊娠期甲减是指妊娠期间TSH浓度升高，需排除如垂体促甲状腺素瘤和甲状腺激素抵抗综合征等因素。鉴别：垂体促甲状腺素瘤表现为甲状腺毒症，FT3、FT4、TSH均升高，垂体CT可见占位。甲状腺激素抵抗综合征表现为垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感，FT3、FT4升高，TSH正常或升高。妊娠期甲减分类：临床甲减是指TSH水平升高＞2.5mIU/L，伴FT4浓度减低；或者TSH水平≥10.0mIU/L，无论FT4水平是否低于正常。亚临床甲减是指血清TSH水平在2.5～10mIU/L之间，但FT4浓度正常。单纯低T4血症即孕期TSH水平正常，但FT4水平低于妊娠正常参考值下限5%～10%。整个妊娠期女性的促甲状腺激素(TSH)值较非妊娠时有所降低，其正常下限降低0.1～0.2mIU/L，正常上限约降低1.0mIU/L。目前尚未有孕期特异性TSH参考值，ATA指南推荐：妊娠期TSH正常范围0.3～2.5mIU/L（正常人群的TSH参考范围为0.5～5.0mIU/L）。妊娠期甲状腺功能变化TSH参考值的影响因素试剂的影响种族的影响地区碘摄入量的影响中国十城市居民碘营养和甲状腺疾病调查，2012我国学者获得的TSH参考值妊娠期甲减可能带来的危害：对孕妇：妊娠期高血压疾病、早产、流产等对胎儿：妊娠第4-6个月胎儿大脑结构发育主要依赖于母体的甲状腺激素，因此当孕妇自身甲状腺激素不足的时候，造成胎儿神经系统发育的异常甚至智力水平下降妊娠期甲状腺功能筛查的建议指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下：1.目前没有足够证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。2.不推荐对孕妇进行常规FT4筛查。3.对甲减高危女性目前没有足够证据反对或支持其孕前进行TSH检测。4.所有孕妇在第一次产前检查时应询问既往有无甲状腺功能失调病史、是否服用过LT4或是否服用过抗甲状腺药物。5.在妊娠早期应获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在。妊娠期甲减的高危因素既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄＞30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或早产史；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖(BMI≥40kg/m2)；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；不孕不育；居住于碘中等到严重缺乏地区；对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预，避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响1.应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立每3个月的特异性TSH参考值范围。TSH是反映妊娠期甲`状腺功能状态最为准确的指标。2.如实验室尚未能建立每3个月的特异性TSH正常值范围，推荐以下参考值：妊娠前3个月(孕1～3个月)为0.1～2.5mIU/L；妊娠期中间3个月(孕4～6个月)为0.2～3.0mIU/L；妊娠期后3个月(孕7～9个月)为0.3～3.0mIU/L。3.FT4检测结果的变异性较大，应建立特异性FT4检测方法以及每3个月的特异性血清FT4参考值范围。对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见妊娠期甲减的诊断对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预。妊娠期间每3个月监测一次TSH、FT4水平。不支持在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH、FT4筛查。妊娠期甲减的治疗(1)妊娠期临床甲减均应治疗。每3个月监测一次TSH水平，如＞2.5mIU/L同时伴FT4下降，或TSH高于10mIU/L时，无论FT4浓度高低，均需治疗。(2)孕期单纯低T4血症无需治疗。(3)亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，建议对亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性应予LT4治疗。目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇既不反对也不推荐给以L-T4治疗。(注：美国内分泌协会也建议给予LT4治疗)。治疗药物：推荐使用L-T4，不建议采用其他甲状腺制剂如T3或甲状腺素片治疗。L-T4口服吸收率50%～80%,半衰期7d,达到稳定血药浓度约需4～6周。由于L-T4的吸收受食物的影响,故应在餐前1h服用。该药吸收后形成较稳定的T3、T4浓度,是目前治疗甲减的首选制剂。L-T3口服吸收率90%,吸收迅速,6h起效,作用强,时间短,可使血中T3浓度骤然升高,对老年人及心血管病患者有较高危险性,可诱发心绞痛及加重心力衰竭,一般不单独使用。甲状腺片为猪和牛的甲状腺提取物,其内含T4、T3的比值约为4∶1,。该药的甲状腺激素含量不恒定,T3/T4比值较高,容易导致高T3血症。避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4小时以上。L-T4起始剂量50～100μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。妊娠期临床甲状腺功能减退的完全替代剂量是2.0～2.4μg/kg·d。L-T4使用方法1～3个月TSH在0.1～2.5mIU/L4～6个月TSH在0.2～3.0mIU/L7～9个月TSH在0.3～3.0mIU/L)LT4治疗的目标：亚临床甲减孕妇如未予治疗，应每4周检测1次血清TSH和FT4，直至孕16～20周，以警惕进展到临床甲减的可能，在孕26和32周期间至少应检测1次（这种策略尚无前瞻性研究证实）。亚临床甲减的处理：指南建议：亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性应予LT4治疗，对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要接受治疗尚缺乏临床依据。正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕；对于明确妊娠的甲减女性，LT4剂量需增加25%～30%。较简单的方法是从怀孕前每天服用1次LT4改为每周服用9次LT4，这可使LT4剂量增加约29%。对于计划怀孕的甲减女性，应在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。妊娠前甲减的处理：正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应每4周监测1次TSH，在孕期第26和32周期间至少必须检测1次TSH。妊娠合并桥本甲状腺炎患者已接受治疗，除需要检测孕妇甲状腺功能外，不建议进行其他检查如胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。妊娠期甲减的处理产后甲减的处理产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前剂量，在产后6周应该检测1次TSH。总结人体内甲状腺激素不足或者缺乏，会对妊娠结局产生不良影响，使新生儿或者胎儿的细胞发育受到破坏，骨骼生长速度迟缓。妊娠期甲状腺功能异常的患者进行早期筛查、诊断和治疗，可有效预防不良事件的发生几率。尚无指南推荐对于那些妊娠期被诊断为甲减的孕妇需终止妊娠。