神经康复学14-5 痉挛

神经系统常见病症康复第五节痉挛主要内容概述康复评定治疗方法康复治疗药物治疗手术治疗概述定义上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。经常在脑或脊髓病变后出现属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进(Lance,1980)病因与分类常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化病理生理运动神经元兴奋性增高牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高抑制性突触的输入降低脊髓上兴奋性改变康复评定康复评定评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定仪器评定功能评定量表评定（1）改良Ashworth量表（MAS）等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表（ASS）量表评定（2）CSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。综合痉挛量表(compositespasticityscale，CSS)结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。两侧内收肌肌张力分级量表评定（3）0肌张力不增加1肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45°2肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45°3一人需用较大力才可使髋关节外展到45°4需两人才能使髋关节外展到45°量表评定（4）1.无痉挛2.肢体受到刺激可诱发轻度痉挛3.偶有痉挛，痉挛发作≤1次/小时4.时有痉挛，痉挛发作＞1次/小时5.频繁痉挛，痉挛发作＞10次/小时1.无痉挛2.极少或1次痉挛3.1～5次痉挛4.6～9次痉挛5.10次以上或持续性收缩Penn痉挛频率量表每天痉挛频率量表量表评定（4）痉挛的阵挛评分1.无踝阵挛2.踝阵挛持续时间1～4秒3.踝阵挛持续时间5～9秒4.踝阵挛持续时间10～14秒5.踝阵挛持续时间超过15秒仪器评定神经电生理检查EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道动态EMG检查钟摆试验(pendulumtest)步态分析(gaitanalysis)功能评定徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）治疗方法痉挛是否治疗治疗的适应证所希望达到的治疗结果，即是否影响功能治疗的严重副作用治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者及其照顾者的生存质量治疗原则治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受治疗方法康复治疗药物治疗手术治疗康复治疗方法消除加重痉挛的诱发因素正确的体位与坐姿物理治疗矫形器的制作与应用在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。消除加重痉挛的诱发因素尿潴留或感染严重便秘皮肤激惹压疮外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋正确的体位与坐姿正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°，膝和踝90°偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC物理治疗神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激热疗、冷疗、水疗对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸跟腱矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和／或矫正畸形防止关节挛缩肢体固定在休息位或功能位手部抗痉挛夹板脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后药物治疗全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)肉毒毒素（BTXA）注射口服用药的适应证患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者。口服用药常用治疗痉挛的口服药物药物剂量(mg/天)半衰期(h)作用机制巴氯芬10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体地西泮4～60+27～37+有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强丹曲林25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系可乐定0.1～0.412～16选择性α2-受体协同剂妙纳150抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动神经传导阻滞（运动点阻滞）一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制肉毒毒素（BTXA）注射作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质─乙酰胆碱的释放常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)2～3天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续8～12周采用肌肉或皮下注射大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位B：反向牵拉C：定点）ABC半腱半膜肌注射位点确定法肉毒毒素注射的副作用肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力短暂的、轻微，2～8周内自然消失与注射技术、用量等有关局部痉挛的治疗选择药物机制注射处受阻滞组织开始时间持续时间局部麻醉剂阻滞细胞膜的神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌数分钟数小时离子通道肉、神经肌肉接头处乙醇组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损肉、神经肌肉接头处石炭酸组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损肉、神经肌肉接头处肉毒素突触前Ach释放肌肉内肌肉内72h3-6个月阻滞手术治疗部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy，SPR)各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）肌腱延长术（如跟腱延长术）痉挛处理的七阶梯方案第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。主要内容概述康复评定治疗方法康复治疗药物治疗手术治疗