第15章抗帕金森病和治疗阿尔茨海默病药

2019/8/17第15章抗帕金森病和治疗阿尔茨海默病药神经退行性疾病（neurodegenerativediseases)是大脑和脊髓的神经元细胞丧失的疾病状态。大脑和脊髓的细胞一般是不会再生的，所以过度的损害可能是毁灭性的，不可逆转的。慢性、进行性神经系统疾病。帕金森病（Parkinson’sdisease,PD)阿尔茨海默病（Alzhemier’sdisease,AD)肌萎缩侧索硬化症亨廷顿病(Huntingtondisease，HD）脊髓小脑共济失调2019/8/172019/8/17帕金森病（震颤麻痹）进行性锥体外系功能障碍，临床主要表现为运动迟缓、肌肉强直、静止震颤及共济失调第一节抗帕金森病药帕金森病--挥之不去的梦魇他的铁拳让地球颤抖帕金森病却让他颤抖“帕金森病同其他疾病不同，没有人会感到痛苦，只是让你感觉到无法控制的颤抖”----拳王阿里2019/8/17原发性：慢性进行变性，病因不明，与年龄老化、环境因素或家族遗传因素有关继发性：脑血管病、药源性、中毒、脑炎、脑外伤、脑肿瘤、基底节钙化、神经系统变性病的部分表现。老年性血管硬化、脑炎后遗症及长期服用抗精神病药等均可引起类似帕金森病的症状，称为帕金森综合征，其药物治疗与帕金森病相似。2019/8/17静止震颤：肌肉僵直:铅管(齿轮)样强直面具脸运动迟缓、共济失调、姿势反射受损:慌张步态写字过小征植物神经功能障碍：汗液、唾液及皮脂分泌过多顽固性便秘精神症状和智能障碍：抑郁智能缺陷，严重时痴呆（1）多巴胺（DA）学说（公认）（2）兴奋性神经毒性学说（3）氧自由基学说（4）线粒体功能障碍学说脊髓前角运动神经元尾核Ach发病机制多巴胺（DA）学说（公认）黑质DA纹状体相互调节动态平衡维持机体锥体外系正常运动功能DA图17-1黑质-纹状体多巴胺能神经通路2019/8/17DADAAChACh正常人帕金森病人2019/8/17帕金森病黑质病变，多巴胺合成减少，使纹状体内多巴胺含量降低黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势，锥体外系的平衡被打破脊髓前角运动神经元的兴奋性增高，病人出现肌张力增高等帕金森病的症状。支持“多巴胺学说”的事实依据：尸检PD者纹状体DA含量低耗竭递质DA、神经毒素MPTP选择性破坏黑质DA神经元可致PD↑DA或受体、胆碱受体阻断药可缓解PD的某些症状ArvidCarlsson2000年诺贝尔生理医学奖(瑞典)ArvidCarlsson得奖原因為左旋多巴的临床应用奠下基础时至今日仍是治療帕金森氏病最有效的方法之一最早将多巴胺在腦中的分布加以定量实验证明以reserpine(利血平）耗竭脑中多巴胺含量帕金森氏病的症狀，補充L-DOPA，即有所改善。确定人体多巴胺主要位于基底神經核根据以上发病机制，提出PD治疗思路增强中枢DA神经功能阻断中枢胆碱受体治疗帕金森病拟多巴胺类药：1.多巴胺的前体药：左旋多巴2.左旋多巴的增效药：卡比多巴促进多巴胺的释放及激动多巴胺受体药1.多巴胺受体激动药：溴隐亭2.促多巴胺释放药：金刚烷胺中枢抗胆碱药苯海索（安坦）、苯扎托品左旋多巴（levodopa,L-多巴，L-dopa)左旋多巴多巴胺（不良反应）1%透过血脑屏障外周氨基酸脱羧酶小肠载体吸收左旋多巴（-）卡比多巴MAOCOMT代谢产物2019/8/17作用及应用1．抗帕金森病左旋多巴起效必须进入脑内，在脑内转变为多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足。患者黑质-纹状体通路中残存的多巴胺能神经元仍有储存多巴胺的能力。纹状体多巴脱羧酶仍有足够的酶活性可使左旋多巴转变为多巴胺。2019/8/17外源性L-多巴治疗的机制外周L-多巴血脑屏障纹状体突触前DA能神经末梢AADCDA外周AADC95％DA治疗作用副作用左旋芳香族氨基酸脱羧酶（AADC)2019/8/17左旋多巴的抗帕金森病作用特点是：①对轻症、较年轻患者疗效重症及老弱患者②肌肉僵直、运动困难肌肉震颤症状;③作用较慢:2～3周改善，1～6月最大疗效，对帕金森综合征有效。对抗精神病药引起椎体外系症状无效。（中枢DA受体被阻断，而非DA产生不足）2019/8/172．治疗肝昏迷脑内转变去甲肾上腺素。恢复脑正常神经活动，昏迷转为苏醒。但不能改善肝功能，作用只是暂时性的。【不良反应】1、早期反应（1）胃肠道反应：外周DA胃肠道中枢DA呕吐中枢D2厌食、恶心、呕吐（2）心血管反应：治疗初期，约30%患者出现轻度体位性低血压。此外，多巴胺对β受体有激动作用，可引起心动过速或心律失常。2019/8/17长期治疗反应精神症状失眠、焦虑、幻觉、夜间谵妄和精神错乱等（可能DA作用边缘叶），需减量或停药。长期用药不自主异常运动运动障碍（亦称运动过多症）：持续服药2年以上高龄：多种头面部不自主运动，年轻：出现舞蹈样异常运动。“开关现象”：多发生于初期疗效好，持续服药1年以上突然多动不安（开），而后又出现肌强直运动不能（关），持续10min至数小时后又突然自然恢复良好状态（开状态）。一旦发生应减量或停用。脑内DA储存能力下降2019/8/17药物相互作用1．维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋多巴的外周副作用。2．抗精神病药能引起帕金森综合征，又能阻断中枢多巴胺受体，所以能对抗左旋多巴的作用。3.利血平可耗竭黑质－纹状体中的DA，降低左旋多巴的疗效。2019/8/17疗效应用L-dopa治疗的数年内，患者疗效稳定，近乎达到完全改善的程度长期服药的效果有较大的个体差异。服药6年后，约半数病人失效，只有25％患者仍可获得良好效果据流行病学调查，与未服L-dopa的PD患者比较，服用者明显延长生命时间，提高生活质量2019/8/17左旋多巴的增效药卡比多巴（carbidopa）*是较强的L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障合用左旋多巴，抑制外周多巴脱羧酶的活性，减少多巴胺在外周组织的生成，提高脑内多巴胺的浓度。辅助左旋多巴：提高的疗效，减轻其外周的副作用2019/8/17卡比多巴单独应用基本无药理作用。将卡比多巴与左旋多巴按1：10的剂量合用（心宁美，sinemet）苄丝肼（benserazide）与卡比多巴有同样的效应，它与左旋多巴按1：4制成的复方制剂称美多巴（madopar），应用于临床。2019/8/17司立吉林selegiline选择性和不可逆性MAO-B（单胺氧化酶）抑制药。黑质－纹状体内以MAO-B为主，主要代谢DA。抑制黑质-纹状体的超氧阴离子和羟自由基生成，对延缓帕金森病患者神经元变性和病情发展。合用左旋多巴，缓解症状，延长患者寿命，减少甚至消除长期单独使用左旋多巴的“开-关”现象。2019/8/17溴隐亭bromocriptine多巴胺受体激动药大剂量：激动黑质纹状体通路的多巴胺受体，主要用于左旋多巴疗效差或不能耐受者。不良反应较L-dopa和卡比多巴多见。小剂量：激动结节漏斗部的多巴胺受体，减少催乳素和生长激素释放。临床治疗：回乳、催乳素分泌过多引起的乳溢、闭经、经前期综合征，也可治疗肢端肥大症和女性不孕症。2019/8/17金刚烷胺（amantadine）促多巴胺释放药抗流感病毒抗帕金森病的作用：左旋多巴金刚烷胺胆碱受体阻断药。见效快而持效短，用药数天即可获最大疗效，但连用6～8周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用有协同作用。机制：促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经元释放多巴胺；并抑制再摄取；直接激动多巴胺受体的作用较弱的抗胆碱作用。2019/8/17二、中枢抗胆碱药在L-dopa问世前的一个多世纪时期，抗胆碱药一直是治疗PD最有效的，目前抗胆碱药已经降为次要位置阻断中枢M受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用，疗效不如L-dopa抗胆碱药与L-dopa合用，可使半数以上的患者得到进一步改善适用范围不能耐受L-dopa或禁用L-dopa患者；轻症患者抗胆碱药对抗精神病药引起的PD也有效2019/8/17苯海索(tribexyphenidyl)（安坦，Artane）通过阻断胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用抗震颤疗效好,改善僵直，对动作迟缓的患者疗效较差轻度口干、散瞳和视力模糊等副作用偶见精神紊乱、激动、谵妄和幻觉等。禁用：青光眼和前列腺肥大病人2019/8/17第二节治疗阿尔茨海默病药阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）即所谓的老年痴呆症。是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病。临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。病理学特征：脑萎缩，特征性神经元纤维缠结，脑组织内老年斑沉积以及脑动脉淀粉样变性等。AD病人脑内胆碱能神经元、ACh合成以及M2受体数量均减少，M1受体与药物的亲和力降低。2019/8/17现在人们普遍认为AD的主要原因是胆碱能神经功能不足胆碱能增强药是目前主要的治疗药物对老年性痴呆症也应配合使用促脑功能恢复药如胞磷胆碱和吡拉西坦等、改善脑循环药如双氢麦角碱和尼莫地平等。一、胆碱酯酶（AChE）抑制剂他克林(tacrine)第一代可逆性中枢AChE抑制药，对组织和血浆的AChE均可抑制。机制激动M-R和N-R；促进ACh的释放；增加NMDA、5-HT等递质的浓度；促进脑组织对葡萄糖的利用，改善由药物、缺氧、老化等引起的实验动物学习记忆能力的降低。N-甲基-D-天冬氨酸受体与学习和记忆过程有关体内过程：口服或注射给药，个体差异大，食物可影响吸收脂溶性高，极易透过血脑屏障肝代谢失活临床应用：通常与卵磷脂合用，可延缓病程6～12月，提高认知和自理能力不良反应肝毒性是中止治疗的原因2019/8/17多奈哌齐donepezil属第二代可逆性中枢乙酰胆碱酯酶（AChE）抑制药，对中枢AChE的选择性高。口服吸收良好，生物利用度100％，t1/2约70h，故可每日服用一次。临床用于轻、中、重度AD患者，改善认知功能，延缓病情发展。与同类药物他克林常见的严重肝毒性和外周抗胆碱副作用相比，多奈哌齐更具优越性。石杉碱甲（huperzineＡ）特点：强效、可逆性AChE抑制药；有很强的拟胆碱活性口服吸收良好，生物利用度100％，易透血脑屏障。具有显著改善衰老性记忆障碍、老年痴呆的记忆和认知功能不良反应恶心、头晕、多汗、腹痛、视力模糊等禁忌症哮喘、肠梗阻、严重心动过缓等2019/8/17加兰他敏galantamine石蒜科植物中提取，第二代AChE抑制药，对神经元中AChE有高度选择性治疗轻、中度AD疗效与他克林相当，但没有肝毒性目前在许多国家被推荐为治疗AD的首选药二、M胆碱受体激动药占诺美林xanomeline目前发现的最有选择性的M1-R激动药口服易吸收，易透过血脑屏障，在皮层和纹状体浓度高明显改善AD患者的认知功能和行为能力不良反应：胃肠道、心血管反应。透皮吸收贴剂避免胃肠道反应。促脑功能恢复药如：胞磷胆碱、吡拉西坦等改善脑循环药如：双氢麦角碱、尼莫地平等。促神经生长因子TheEnd!