半月板损伤诊断

半月板损伤的诊断中西医结合临床专业骨伤方向郭伟一、病史•大多数患者有膝关节扭伤史。•在一部分老年患者也可无扭伤史，因半月板退化及长期应力导致的慢性损伤。二、临床表现•疼痛：与活动相关。•肿胀：肿胀程度与半月板损伤部位相关。如撕裂发生在“红-红”、“红-白”区可能肿胀较明显。•卡感：表现为行走时突然出现关节卡住不能活动，经过关节松解后又能自主活动。•打软退：表现为行走时突然出现关节大软，有跌倒趋势。可能由于膝关节受力紊乱导致。需要注意的是以上临床表现无特异性！•关节内骨折、韧带（ACL、PCL）损伤、关节鼠等也可以出现上述症状。三、理学检查•准确、完善的理学检查基本上就做出初步诊断！1、固定一侧或两侧的关节间隙压痛。•关节间隙压痛通常对于半月板疾患较为准确，诊断半月板撕裂阳性率为77%—86%之间。•半月板周缘部分撕裂疼痛症状较为明显，而中央部分撕裂可以无症状。•源于半月板神经系统分布的原因，半月板神经系统仅仅分布于周缘部分（如图）。2、McMurry试验•患者仰卧床上，髋膝屈曲成锐角，尽量使足靠近臀部，检查者一手放在其膝部，手指摸关节间隙，另一手握其踝部。令患者肌肉放松。将患者的髋与膝由被动屈曲而逐渐伸直，同时使其小腿外展外旋为外侧半月板撕裂；同理检查内侧。3、Apley试验•患者取俯卧位，膝关节屈曲90度。检查者对小腿施加轴向压力，同时旋转足部，出现内侧或外侧出现疼痛提示半月板疾患。该实验阳性不具有唯一的指向性。4、强力过伸或过曲试验•过伸或过曲如出现疼痛通常提示半月板前或后角的损伤。四、x线平片•x线片对半月板损伤诊断提供的信息有限有限，但能够除外骨骼方面的疾患引起的膝关节疼痛。•常规应包括：负重位前后片，屈曲45°后前位片，侧位片，髌骨轴位片。五、膝关节造影MRI出现以前是诊断半月板和韧带疾病的金标准。A图为正常半月板，B图半月板撕裂。六、MRI•MRI具有高度敏感性，对软组织显示较好，能避免暴露于X线下，已取代关节造影，成为诊断半月板疾患的金标准。MRI成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号1、正常半月板MRI2、半月板退变与撕裂•半月板1度信号：MRI表现为球形高信号，表明粘液性变和退变，患者无症状，无临床意义。2、半月板退变与撕裂•半月板2度信号：MRI表现为水平走形的线性高性号，是1度信号的延续，患者亦无临床症状。2、半月板退变与撕裂•半月板3度信号：MRI表现为高信号影像至少通向半月板上下表面中的一侧。•1度和2度信号为半月板实质内的退变，而三度信号则表明半月板撕裂。2、半月板退变与撕裂•3度信号撕裂大致分为以下类型2、半月板退变与撕裂•纵向水平撕裂2、半月板退变与撕裂•纵向水平撕裂外侧半月板前角水平状撕裂2、半月板退变与撕裂•纵向垂直撕裂2、半月板退变与撕裂•纵向垂直撕裂2、半月板退变与撕裂•桶柄装撕裂（又叫提篮样撕裂）。2、半月板退变与撕裂•桶柄装撕裂（又叫提篮样撕裂）。2、半月板退变与撕裂•横向撕裂。•典型的后角圆顿前脚细长2、半月板退变与撕裂•斜向撕裂：斜向撕裂介于横向和纵向撕裂，其撕裂线从半月板游离缘斜向弯入，呈现鹦鹉嘴样改变。2、半月板退变与撕裂•边缘撕裂，发生在半月板的囊缘。囊缘的结构较为复杂，邻近的板股韧带、附韧带、腘肌腱、滑囊等结构可能造成假象。为此，要求半月板的MRI检查必须包括整个半月板区域，并且行各个方位和各种序列的成象。矢状面和冠状面结合可显示半月板的各个部位，并且很容易消除临近结构的干扰；多种序列成像则保证其敏感性，必要时予以造影检查。内侧半月板边缘撕裂。冠状面T1WI（图A）未能发现内侧半月板体部撕裂，Gd-DTPA造影冠状面（图B）见半月板局限性囊缘撕裂，碎片呈点状结构。AB内侧半月板前角边缘撕裂Gd-DTPA造影冠状面像方显示半月板体部近囊缘水平状撕裂，同时在半月板的囊缘已形成半月板小囊肿。2、半月板退变与撕裂•多型撕裂是一种复杂性撕裂，由两条或两条以上的撕裂线组成，多条撕裂线可互不关联，也可相互交错或重叠，例如纵行撕裂与横行撕裂或斜行撕裂交错，或者是纵向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交错。若是撕裂线超过两条，则很容易发生半月板易位和游离。ADCB外侧半月板多形性撕裂。T1WI（图A）、PD（图B）和T2WI（图C）均检出外侧半月板后角多条撕裂线,水平、垂直和斜形撕裂线相互交叉混杂，其中以PD像显示撕裂线最为清晰。Gd-DTPA造影像（图D）另外发现半月板前角垂直撕裂线3、盘状半月板盘状半月板属发育变异，可能是半月板后角异常连接致下束发育异常，外侧（占95%）远比内侧多见。盘状半月板失去半环形结构，呈现半月形或圆盘状的形态。盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿，并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎。MRI是发现病变的最佳检查方法。膝关节矢状面像上盘状半月板连续三个层面均呈现双凹镜样表现（领结征）。冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率在51%-75%间为小盘状半月板，大于75%的为大盘状半月板，有些小盘状半月板的环较小，呈小“C或小“O形改变小盘状半月板AB冠状面（图A）见外侧半月板体部宽度增宽，横断面（图B）示外侧半月板环较小。大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台矢状面T2WI（图B）显示半月板覆盖整个一侧胫骨平台，形态不规则，信号不匀AB七、膝关节镜•膝关节镜能直观的观察半月板的病变，还具有微创的特点！•膝关节镜及是诊断工具又是治疗工具。4、膝关节镜八、鉴别诊断•半月板结构较小，很多因素都有可能影响半月板的MRI显像，邻近结构的干扰很容易导致误判。特别是半月板周围的一些结构经常产生诊断困难问题，如横韧带、腘肌腱、囊韧带等常造成半月板撕裂的假像。八、鉴别诊断•外侧半月板前角与横韧带（箭头）之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为半月板前角撕裂。若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并。八、鉴别诊断•板股韧带走行在PCL前后，连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主。在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状面的各个层次，发现假撕裂线逐渐增宽直至消失。八、鉴别诊断•横韧带起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在ACL和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有40%的横韧带可粗细不均或部分缺失。