2018压疮护理措施

压疮的护理措施林琳压疮的分期压疮的新分期，分为：Ⅰ期（StageⅠ）压疮Ⅱ期（StageⅡ）压疮Ⅲ期（StageⅢ）压疮Ⅳ期（StageⅣ）压疮不可分期（Unstageable）压疮可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）压疮皮肤结构Ⅰ期压疮的表现1.皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，通常发生在骨隆突处。2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。3.在深色皮肤的病人身上很难发现红斑，但高风险的病人要进行压疮危险标志。1.表皮和部分真皮缺损，表现完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别。3.如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。Ⅱ期压疮的表现Ⅲ期压疮的表现1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱或肌肉2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。3.此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。2.伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。3.此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可致骨髓炎。4.此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。Ⅳ期压疮的表现不可分期压疮的表现缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，直到清除足够的腐肉或焦痂，暴露出创面的基底才能确定压疮的阶段。可疑的深部组织损伤的表现由于压力和（或）剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已经出现颜色的改变，例如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别，也可能发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深部组织的溃疡压疮创面的处理1.清除坏死组织2.控制感染：染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒，在用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口的管理，可选用恰当的敷料4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充是不要太紧而对伤口产生压力5.关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，由于关节处皮下组织比较少，往往是全皮层损伤，关节面易暴露、活动多、伤口难愈合。保护好关节处伤口是关键。6.足踝部伤口的处理：由于足跟组织的特殊性，在处理伤口时要注意保护伤口，慎重清创，伤口以清洁、干燥为主，注意减压。CompanyLogo压疮的预防措施定时翻身：1.间隔时间--2h，15min之内发红不消褪--1h2.体位：侧卧30度，避免长时间抬高床头30度。减轻局部压力和剪切力使用减压装置：1.局部：广泛，泡沫、海绵，啫喱垫等减压装置2.全身性：气垫床、水床。压疮换药及敷料的选择现代换药技术-----湿性愈合理论理想的方法：1、保持伤口最佳湿度，更换敷料时无疼无创2、利于水气交换、微生物不能通过、保持创面湿度3、吸收创面渗出液，有效的管理渗液4、无过敏无残留方便清洗5、减少换药时间，延长换药时间科室常用敷料清创胶藻酸盐敷料水胶体敷料溃疡贴透明贴泡沫类敷料银离子敷料水胶体敷料特性特性意义CMC水胶体吸收渗出液，形成凝胶•保护暴露的神经末梢，减轻疼痛；•支撑创面；•保持创面适宜的温度和湿度。良好的粘性•粘贴牢固，却易于去除，低敏性。薄，柔软，有弹性•贴合紧密；活动自如;病人舒适。透明表面有1cm2小方格•便于伤口测量和描记，记录换药时间。水胶体敷料适应症溃疡贴低至中度渗出性伤口透明贴少量渗出液伤口促进上皮生长水胶体敷料便于测量便于评估泡沫贴敷料特性3D发泡结构柔软泡沫垫可与绷带同用表面PU半透膜泡沫贴适应症各类高渗出性伤口1、下肢静脉性溃疡2、II-IV期褥疮3、糖尿病足溃疡4、供皮区伤口5、擦伤泡沫贴应用于尾骶部藻酸盐类敷料特性1.提供湿性愈合环境2.感染伤口3.止血4.保护创面，减轻伤口疼痛5.促进肉芽组织生长6.溶解坏死组织7.吸收渗液量是自身重量17-20倍8.填充腔隙、瘘管、窦道等藻酸盐类敷料适应症1.中至大量渗液的伤口2.中至深度的伤口3.有深腔、窦道、潜行的伤口4.感染的伤口（藻酸盐银敷料）银离子抗菌敷料特性1.提供湿性愈合环境2.保护创面，减轻伤口疼痛3.释放银离子杀菌,控制感染4.促进肉芽组织生长5.溶解坏死组织6.吸收渗液银离子抗菌敷料---抗菌谱26皮肤粘膜表面常见细菌：金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌埃希氏杆菌属不动杆菌属（包括鲍曼氏不动杆菌）凝固酶阴性表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌粪肠球菌屎肠杆菌溶血性链球菌A群奇异变形杆菌普通变形杆菌厌氧菌：厌氧性链球菌脆弱类杆菌产气荚膜梭菌耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌VRE多重耐药性鲍曼氏不动杆菌酵母菌：白色假丝酵母菌银离子抗菌敷料适应症1.Ⅱ度烧伤2.供皮区3.急慢性感染伤口4.预防伤口感染：污染伤口、手术伤口引流口、造瘘口、压疮、下肢溃疡。小敷贴大作用特性1.透明易于观察2.人的第二层皮肤3.辅助溃疡贴，泡沫贴起固定防湿适应症1.完整皮肤的骨突处、受压处预防压起2.辅助溃疡贴起固定作用3.辅助泡沫贴起防湿作用保护膜护皮肤特性1.异丙醇配方2.酒精变性剂成分3.合成多肽成分4.无色、无味5.迅速干燥，形成可见保护膜保护膜作用1.保护皮肤，减小皮肤在受到由于粘合、摩擦时带来的损伤2.保护皮肤免受大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤3.不会使皮肤开裂、剥落或产生污迹4.防水5.适合在各种气候和条件下使用6.节约操作时间Ⅰ期压疮的敷料选择溃疡贴泡沫贴薄膜敷料小敷贴1.泡沫减压敷料2.水胶体片剂3.薄膜类敷料等Ⅱ期压疮的敷料选择1.泡沫减压敷料2.水胶体片剂泡沫贴溃疡贴Ⅲ/Ⅳ期压疮的敷料选择清创期黑色伤口黄色伤口清创胶水胶体敷料清创胶美盐感染伤口银敷料溶酶敷料抑菌敷料Ⅲ/Ⅳ期压疮的清创Ⅲ/Ⅳ期压疮的敷料选择