01_泌尿外科总论

泌尿外科总论肾肾的形态是成对的实质性脏器，形似蚕豆肾分上、下端，内、外侧缘和前、后面肾门：肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经、肾盂出入的部位肾蒂：出入肾门的结构，由结缔组织包在一起肾静脉肾动脉肾盂肾的构造肾实质分为肾皮质、肾髓质皮质肾乳头肾柱肾小盏肾大盏肾窦肾锥体髓质肾的位置和被膜肾的位置位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧肾的被膜纤维囊、脂肪囊、肾筋膜输尿管一、分部腹段盆段壁内段腹段盆段壁内段二、狭窄1、肾盂与输尿管移行处；2、与髂血管交叉处；3、壁内段。膀胱一、膀胱的形态分部膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈粘膜特点：膀胱三角输尿管间脊膀胱三角区二、膀胱的位置膀胱位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方授课内容泌尿外科所处理和研究的疾病范围泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状泌尿、男性生殖系统体格检查泌尿、男性生殖系统实验室检查泌尿、男性生殖系统器械检查泌尿、男性生殖系统影像学检查泌尿、男生殖系统所处理和研究的疾病概括起来有下列三个方面1、泌尿系统疾病：肾脏泌尿输尿管膀胱排尿尿道2、男性生殖系统疾病：生殖腺双睾丸生殖管道附睾、输精管、尿道附属性腺精囊、前列腺、尿道球腺外生殖器阴茎和阴囊泌尿、男生殖系统所处理和研究的疾病概括起来有下列三个方面尿道球腺前列腺男性生殖系统3、肾上腺外科疾病：儿茶酚胺症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生等泌尿、男生殖系统所处理和研究的疾病概括起来有下列三个方面泌尿外科疾病的主要症状泌尿外科疾病的主要症状局部与放射性疼痛1.肾脏疼痛2.输尿管疼痛3.膀胱疼痛4.前列腺疼痛5.睾丸疼痛症状与疾病的关系1.无痛性全程肉眼血尿2.血尿伴膀胱刺激症状3.腰痛或运动后血尿4.老年男性尿频、排尿困难泌尿外科疾病的主要症状与排尿有关的症状1.尿频2.尿急3.尿痛4.排尿困难5.尿失禁6.尿潴留7.遗尿与尿液有关的症状1.血尿2.脓尿3.乳糜尿泌尿外科疾病的主要症状与尿量有关的症状1.少尿2.无尿3.尿闭4.多尿尿道溢出液1.粘液性溢出物2.血性溢出物3.脓性溢出物一、与排尿有关的症状1、尿频：•指排尿频率增加•正常人白天排尿3-6次，夜尿0-1次。尿频者24小时排尿＞8次，夜尿＞2次，每次尿量小于200ml.•排尿次数多而每次尿量少：往往由泌尿生殖道感染所致，常伴有尿急、尿痛。•排尿次数多而每次尿量正常：生理性改变（如饮水多、应用利尿剂等）病理性改变（如糖尿病、肾衰多尿期、尿崩症等）。2、尿急：指有尿意是不能自制，即迫不及待要立即排尿。多伴有尿频、尿痛下尿路感染、膀胱异物或膀胱容量过小精神因素或神经病变3、尿痛：排尿过程中或排尿后尿道疼痛或不适称为尿痛痛的性质：烧灼样、针刺样、刀割样痛以及不可名状样不适等痛的程度：轻重不一•排尿初痛见于尿道炎症；尿中或尿末痛病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。•尿痛程度可由烧灼感至刀割样不等，急性炎症、结石或结核可引起剧烈疼痛。4、排尿困难：是指膀胱内尿液排出受阻引起的一系列症状。表现：排尿延迟、排尿等待而费力、尿流变细或间断、射程缩短、尿末滴沥、排尿不尽等。男性多见于下尿路梗阻、神经性膀胱功能障碍和尿道狭窄；女性多见于膀胱颈硬化症或心理因素所致；儿童多见于神经源性膀胱和后尿道瓣膜有关。5、尿失禁：膀胱内尿液不受主观控制而自尿道点滴溢出或流出称为尿失禁。•真性尿失禁•压力性尿失禁•充盈性尿失禁•急迫性尿失禁•真性尿失禁病人失去控制尿液的能力，无任何预感，尿液自动从尿道口流出，而膀胱无尿积存。常见于尿道外括约肌失去功能。•压力性尿失禁由于尿道括约肌功能不全，在一般情况下尚能控制尿液，当腹压升高时膀胱内压大于尿道阻力时，如咳嗽、大笑时发生尿液溢出。多见于经产妇。•充盈性尿失禁膀胱过度膨胀，膀胱内压超过尿道阻力导致尿液溢出，又称为假性尿失禁。常见于慢性尿潴留的病人。•急迫性尿失禁常由于不能抑制的膀胱收缩，既不稳定膀胱，未到厕所尿即排出，常伴尿急。表：四种常见尿失禁的鉴别常见原因膀胱储尿功能正常排尿真性尿失禁括约肌受损神经病变无无压力性尿失禁分娩或产伤所致盆底肌肉松弛正常有充盈性尿失禁各种原因所致的慢性尿储留正常有急迫性尿失禁强烈病变刺激上运动神经原受损正常非无非有6、尿潴留：膀胱内充满尿液不能排出称为尿潴留。急性尿潴留：突然发生，膀胱区胀痛。常见于尿道损伤、脊髓损伤、尿道急性感染、腰麻后等情况下。某些药物亦可引起急性尿潴留。慢性尿潴留：发病缓慢，病人一般无不适感。多见于下尿路不完全梗阻或神经原性膀胱等。7、遗尿(Enuresis)：清醒时能自主排尿，入睡后则发生不自主排尿，是为遗尿。生理性：3岁前。病理性或功能性：3岁后可能有病理性原因存在。多为神经原性膀胱、尿道远端梗阻（尿道外口狭窄、包茎）、尿道瓣膜、精阜肥大等。•8.尿意不尽或尿滴沥•尿意不尽是指排尿后仍有尿意，见于膀胱颈或三角区的炎症。尿滴沥是指排尿后仍有少许尿液滴出，见于慢性前列腺炎患者和老年人。下尿路症状（LUTS)•是所有排尿障碍的总称。可分为储尿期障碍和排尿期障碍，储尿期障碍以尿频、尿急、尿失禁、夜间遗尿等症状为主；排尿期障碍包括排尿等待、排尿费力、困难、尿流变细、排尿不尽和尿潴留等二、与尿液有关的症状1、血尿：指尿液中含过多的红细胞。肉眼血尿：1000ml尿液中含有1ml以上的全血即可呈肉眼血尿。镜下血尿：每高倍视野中见到新鲜离心尿中有3个或3个以上红细胞即为镜下血尿。1、血尿：肉眼血尿与红色尿液的鉴别。肉眼血尿与血(肌)红蛋白尿的鉴别，肉眼血尿与尿道出血的鉴别。利用相差显微镜可观察到尿中有无变形的红细胞。1、血尿：初始血尿：出血部位在尿道、膀胱颈部终末血尿：出血部位在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区全程血尿：出血部位在膀胱或膀胱以上部位1、血尿：肉眼血尿的色泽：新鲜的血尿伴血凝块时：膀胱出血。暗淡的血尿：肾、输尿管出血或尿呈酸性时血尿伴有蚯蚓状血块时，提示出血来自肾、输尿管。1、血尿：发现血尿时，必须弄清以下5个方面的情况：•血尿伴随的症状和体征•血尿与活动的关系•血尿出现的阶段•血尿色泽•血块的形状和大小2、脓尿(Pyuria)：离心尿每高倍视野中的白细胞超过10个以上是为脓尿，或普通尿检白细胞≥5个／hp,常提示泌尿系统感染。3、乳糜尿：尿液中混有淋巴液或乳糜者，常见于丝虫病。三、与尿量异常有关的症状1.24小时尿量少于400ml，是为少尿，尿量突然减少是急性肾衰的重要标志。2.24小时尿量少于100ml，是为无尿，持续性无尿见于器质性肾衰竭。3.尿闭即完全性无尿，多见于孤立肾结石所致•的完全性上尿路梗阻,需与尿潴留鉴别。•4.多尿是指尿量大于2500ml/24小时，典型病人每天排尿大于3500ml。在泌尿外科多见于急性肾后性肾衰的多尿期。四.尿道溢出液•1.粘液性溢出物见于性兴奋和慢性前列腺炎,慢性前列腺炎的病人常在清晨自尿道口溢出少量粘液，俗称“滴白”。•2.血性溢出物包括尿道出血和血精。•3.脓性分泌物表现尿道流脓，并伴急性尿道炎症状及尿道口红肿，挤压近端尿道可见淡黄色脓液经尿道外口溢出。五.局部和放射性疼痛疼痛是泌尿生殖系统疾病的重要症状。①实质脏器的炎症或肿瘤②空腔脏器阻塞时的平滑肌痉挛③常具有放射性疼痛。1、肾脏疼痛：•钝痛：常限于病侧腰部，多为持续性钝痛，活动或震动时可加重。常由于肾肿胀时肾包膜受到牵扯而引起。多见于肾脏非化脓性炎症、积水或巨大囊肿；肾肿瘤早期无疼痛，晚期瘤体增大牵拉肾被摸而造成持续性疼痛。1、肾脏疼痛：•绞痛：一侧或双侧肾区的突发性剧痛，呈阵发性，与结石在集尿系统内突然移动有关；可伴有发烧、畏寒、恶心、呕吐等症状。常见于肾结石。突发的肾绞痛2.输尿管疼痛：•绞痛：多发生于输尿管结石，突然腰部剧痛，常伴有恶心、呕吐、大汗、腹胀、血尿，疼痛常阵发性加剧，间歇期可无症状，疼痛常沿输尿管行径放射至同侧腰部、下腹膀胱区、外阴区或同侧股内侧。男性病人可放射至同侧阴囊或睾丸，女性病人可放射至大阴唇。常不伴有发热、畏寒等症状。•绞痛常伴发血尿，应注意两者出现的时间顺序，绞痛先于血尿者，多见于上尿路结石；而血尿先于绞痛，可能是血块堵塞输尿管所致，应注意排除泌尿系肿瘤。•钝痛一般由缓慢发生的尿路梗阻所致。3.膀胱疼痛：位于耻骨上区域，多为持续性胀痛或不适感。急性尿潴留时由于膀胱过度膨胀可引起膀胱不适疼痛。4.前列腺痛：疼痛部位不定，可在会阴、直肠、腹股沟及睾丸等处出现。疼痛的性质常为慢性钝痛。常见于慢性前列腺炎病人。5.睾丸痛：除睾丸本身不适外，还可沿精索牵涉下腹部。睾丸痛亦可能由于肾绞痛或前列腺痛放射所致。•6.阴茎疼痛：•分为阴茎松弛时疼痛和勃起时疼痛。前者见于尿道、膀胱及前列腺的炎症和结石；后者见于尿道下裂或阴茎海绵体硬结症。阴茎异常勃起也可疼痛，特点是勃起持续时间超过4小时，阴茎海绵体坚硬，触痛，而阴茎头和尿道海绵体柔软，系阴茎海绵体长时间充血、瘀血和缺血所致，多发生于血栓性疾病及白血病。六.泌尿系统症状与疾病的关系1.无痛性全程肉眼血尿：尤其是发生在40岁以上的人，应首先考虑泌尿系肿瘤。常见的肿瘤为膀胱肿瘤和肾脏肿瘤。2.血尿伴膀胱刺激症状：多由于泌尿男性生殖系统感染所致。非特异性感染和特异性感染3.腰痛后或运动后伴血尿：常提示上尿路结石。排尿中断伴有剧烈疼痛并放射至阴茎头部，提示膀胱结石。4.男性老年人夜间尿频、排尿踌躇、排尿时间延长、尿线无力、尿不尽感等，提示前列腺增生。泌尿、男性生殖系统体格检查检查顺序•肾脏→输尿管→膀胱→尿道→外生殖器→双睾丸、附睾、精索→前列腺（肛诊，DRE）一.肾脏检查望诊：肋脊角、腰部、上腹部。触诊：平卧位、双合诊检查。叩诊：肾区叩击痛。听诊：肾动脉狭窄时可在上腹部肋弓下方与腹直肌外缘交界处听到吹风样血管杂音。二.输尿管检查输尿管位于腹膜后间隙，经前腹壁无法触及。当有结石或其他炎症时，沿输尿管径路有深在触痛，但无反跳痛。输尿管下段近膀胱处较大结石可通过阴道或直肠触及。三.膀胱检查望诊：下腹部是否彭隆。触诊：膀胱过度充盈时，可在下腹部触及涨大的膀胱。叩诊：膀胱充盈时，可在耻骨上叩出浊音区。四.男性生殖系统检查阴茎和尿道外口：包皮、阴茎头、阴茎畸形、尿道外口位置等。阴囊及其内容物：取站立位检查。注意阴囊、双睾丸、附睾、精索、输精管等。前列腺和精囊：通过直肠指诊检查前列腺，精囊一般不能触及。应注意肛门括约肌张力。泌尿、男性生殖系统实验室检查一.尿液检查1、尿液收集：尿常规检查时采用新鲜中段尿。尿培养时采用清洁中段尿或采用导尿、耻骨上膀胱穿刺的方法收集尿液标本。2.尿三杯试验：用于判断血尿、脓尿的来源和病变部位。第一杯异常：尿道或膀胱颈部第三杯异常：后尿道、膀胱颈部、三角区三杯均异常：膀胱或以上3.尿细菌学检查：尿沉渣涂片：Gram染色检查普通细菌；抗酸染色或PCR检查结核菌尿培养或菌落计数：注意收集清洁的尿标本4、尿细胞学检查：取新鲜尿液检查。可用于膀胱肿瘤的筛选和随访。二.肾功能检查1.尿比重测定：简单，但不精确可靠2.尿渗透压测定：较尿比重精确3.血肌酐和血尿素氮测定：最常用的方法4.内生肌酐清除率：测定肾小球滤过功能5.肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT测定分肾功能三.前列腺液检查通过前列腺按摩采集前列腺液正常前列腺液：①淡乳白色、稀薄②显微镜下可见大量的卵磷脂小体③每高倍视野下白细胞10个四.精液检查准备：检查前至少5天无排精史。精液采集：手淫或性交时体外排精正常精液：30’内液化，精子计数≥2000万，活动率60%，正常精子60%生化检查：精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能五.前列腺特异抗原(PSA)PSA由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，具有器官特异性是目前最常用的前列腺癌生物标记健康男性血清PSA4nd/ml，10ng/ml时应高度怀疑前列腺癌影响PSA值的因素：前列腺按摩、前列腺穿刺、前列腺炎等泌尿、男性生殖系统器械检查一.导尿检查1.导尿管分类：金属导尿管，软性导尿管双尾导尿管，三尾导尿管2.导尿管型号：以法制（F）为计量单位双腔、三腔气囊导尿管双腔气囊导