2.呼吸功能监测

呼吸机应用（二）刘海生概念和测量原理呼吸肌舒张和收缩使胸廓运动，引起胸腔内压的变化。胸内压改变又可影响肺泡内压，产生肺泡呼吸道压力差，使肺泡周期性地吸气与呼气。概念和测量原理平静呼吸时，胸廓的弹性力向外，而肺弹性回缩力向内，密闭胸膜腔受这两个力的牵拉，因而胸内压呈现负压改变。正常成人在平静呼气末胸内压为-3～-5mmHg，平静吸气末为-5～-10mmHg。概念和测量原理呼吸肌的活动主要是克服通气阻力。呼吸运动的阻力包括两个方面：胸廓与肺级织的弹性阻力与呼吸道气流摩擦阻力为主的非弹性阻力。基本理论呼吸功能监测的目标是判断肺的氧气和二氧化碳交换功能，评价呼吸力学和通气储备是否恰当和有效。呼吸功能的监测包括临床观察及必要的辅助检查措施。呼吸动力学的监测会提供更本质性和量化的信息。常规的呼吸功能监测气体交换功能监测3胸部X线或CT2床旁肺功能测定4营养状态监测5临床观察1机械通气时呼吸功能监测容量性指标力学指标呼出气体成分计算的指标容量性指标1．潮气量（VT）正常值为400～500ml或10ml/kg，若200ml时多需辅助通气。VT包含有效潮气量和无效潮气量，是两者之和。容量性指标2．每分通气量（VE）每分钟通气量是判断机械通气是否存在通气不足或过度通气的指标之一。它是VT与呼吸频率的乘积，正常值为6～10L/min。容量性指标3．分钟肺泡通气量（VA）分钟肺泡通气量是每分钟呼出气量中参与肺内气体交换的通气量，也称有效通气量，是单位时间内肺泡通气的指标；与PaCO2呈负相关。容量性指标3．肺活量（VC）是患者用力吸气时的通气量，系反映患者的呼吸储备指标之一。正常值为65～75ml/kg。力学指标l．PIP是整个呼吸周期中气道的最高压力。PIP过高易致气压伤的发生。在机械通气过程中应尽量保持PIP35cmH2O。力学指标2．Pplt是吸气后屏气时所测得的压力。Pplt过高，可导致气压伤的发生率显著增高。一般保持Pplt30～35cmH2O。力学指标3．Pmean是指整个呼吸周期中气道压力的平均值。气压伤的发生与Pmean更为密切，而且Pmean在机械通气对气体交换、循环功能中的影响起重要的作用。力学指标4．内源性呼气末正压（PEEPi）肺泡内气体的滞留是产生PEEPi的主要原因。例如伴有气流受阻的COPD或哮喘患者。由于需额外增加呼吸做功以克服PEEPi，因而会影响通气效果，增加撤机困难。衍生指标l．静态胸肺顺应性（Cst）通常应用大注射器法绘制压力－容积（P－V）曲线，它的斜率就是呼吸系统的静态顺应性。正常范围为0.072～0.110L/cmH2O。衍生指标2．有效动态顺应性（Cdyn）Cdyn并不是真正的胸肺顺应性，因为包含有气道阻力成分的影响，它一般较Cst低10%～20%。衍生指标3．气道阻力（Raw）指呼吸系统内的黏性阻力，正常范围为2～3cmH2O/（L·S）。机械通气中，人工气道会导致通气阻力的增加，特别是气管插管。衍生指标4．呼吸功（WOB）指克服肺和胸壁的弹性回缩力及黏性阻力进行通气所做的功。正常人呼吸做功只占总氧耗的1%～3%，而COPD患者则可达到24%（最高可达50%）。撤机时的监测指标1．最大吸气压（PImax）是测定呼吸肌强度较常用的指标。正常值为50～100cmH2O，女性者偏低。PImax30cmH2O时，提示撤机较易成功。撤机时的监测指标2．最大跨膈压（Pdimax）跨膈压（Pdi）是反映膈肌功能的指标。Pdi的测定方法是采用带气囊的导管分别测定吸气时胃内压（Pga）及食管内压（Peso），根据公式Pdi=Pga－Peso来计算。撤机时的监测指标3．膈肌张力-时间指数（TTdi）反映膈肌的功能储备，结合了平均Pdi/Pdimax比值与吸气时间分数（TI/Ttot）进行评价。TTdi=平均Pdi/Pdimax×TI/Ttot。Ttdi0.l5时，呼吸能无限期维持，故撤机较易成功。撤机时的监测指标4．浅快呼吸指数（RSBI）是较常应用于评估撤离呼吸机成功可能性的指标之一。计算方法是RSBI=RR/VT，若RSBI80时，则成功撤机的可能性较高；RSBI105时，撤机成功的可能性则较低。结果与解读1．呼吸频率（RR）正常范围为12~20次/分。呼吸过快与肺部炎症、呼吸功能不全等肺部疾病有关，呼吸过慢多与神经系统疾病有关。也常见于吗啡等镇痛镇静药物的影响。结果与解读2．潮气量（VT）正常范围为400~500ml，与年龄、性别、身高等相关。VT过高见于严重代谢性或呼吸性酸中毒、颅内压升高等；VT过低见于药物性中枢抑制、肺实质病变、胸廓损伤、气道梗阻等。结果与解读3．气道阻力（Raw）主要用于监测呼吸道功能，分为吸气阻力和呼气阻力。成人吸气阻力的正常值约1.7cmH2O／（L·s），呼气阻力约为1.9cmH2O／（L·s），儿童因气道狭窄，气道阻力明显大于成人。结果与解读4．胸肺顺应性通常监测静态顺应性，成人静态顺应性的正常值约为0.072～0.110L/cmH2O。顺应性下降可见于限制性肺疾患、肺水肿、肺炎、小气道病变以及ARDS等。结果与解读5．无效腔量/潮气量比值（VD／VT）也称为无效腔比，反映了通气功能，与年龄有较密切关系。正常值20~30岁为0.25～0.30，60~70岁为0.4。VD／VT升高见于引起解剖无效腔增大的疾病，残气增加和肺总量减少亦会引起升高。结果与解读6．肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]是判断氧从肺泡进入血流难易的标志，当吸人氧浓度（FiO2）为21％，P（A-a）O225mmHg，或FiO2为100％，O2100mmHg时，提示肺部存在病变。结果与解读7．肺内分流量（Qs／QT）是指心排血量的分流部分与心排血量的百分比。正常值为（3.65士1.69）%，正常人一般不超过5％，该值越大，低氧血症越明显。