变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)(1)

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）2流行病学4临床分类8治疗1前言3发病机制7伴随症状目录6鉴别诊断5诊断10健康教育9疗效评价前言1变应性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。国内外大量的流行病学调查显示，近年来AR的患病率明显上升，导致较大的疾病负担(diseaseburden)。AR已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。面对如此高的患病率以及患者对生活质量改善的要求，临床上各种诊疗措施应运而生，近20年来虽然国内外AR临床指南各种版本已更新数次，但在实际应用中仍存在诊断和治疗不规范等诸多现象，不仅影响疗效，且造成医疗费用的巨大消耗。前言针对我国AR患病率迅速上升以及对AR认识的诸多误区和诊疗上的问题，本刊曾先后发表了乌鲁木齐(1990)[1]、海口(1997)[2]、兰州(2004)[3]、武夷山(2009)[4]以及儿童AR重庆(2012)[5]等指南性文件。这些文件均根据当时国外有关进展并结合国情对AR的诊断和治疗提出推荐方案，对国内AR临床诊疗的规范化起到重要的指导作用，但在实际应用中仍存在某些不足。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践，本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对武夷山(2009)诊疗指南进行了修订。在新修订的指南中，综合阐述了成人及儿童AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化的诊断和治疗，其目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病情制定最优化的防治措施，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，并进一步降低医疗成本。前言流行病学2AR是耳鼻咽喉头颈外科临床最常见的疾病之一，保守估计全球的AR患者超过5亿[6]。我国十五期间开展了成人AR流行状况的多中心研究[7,8]，2004—2005年进行的随机抽样电话问卷调查结果显示：11个城市AR自报患病率平均为11.1%，年龄和性别校正后患病率依次为北京8.7%、杭州8.9%、西安9.1%、长春11.2%、南京13.3%、上海13.6%、广州14.1%、沈阳15.7%、长沙16.1%、武汉19.3%和乌鲁木齐24.1%。儿童AR流行状况的地区性或多中心研究较多，例如：2005年在武汉市针对3～6岁儿童的问卷结合皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)的调查中，经确诊的AR患病率为10.8%[9]；2007年针对北京市中心城区和郊区3～5岁儿童的调查显示，经确诊的AR患病率分别为19.5%和10.8%[10]；2008—2009年在北京、重庆和广州市以0～14岁儿童为对象的问卷调查中，AR自报患病率分别为14.46%、20.42%和7.83%[11]。流行病学由于我国幅员辽阔，不同地区环境因素、气候因素以及经济水平等差距较大，可能导致AR患病状况出现差异。2008年北京市和河北省保定市农村的抽样对比研究显示，农村人群AR自报患病率(19.1%)明显高于城市(13.5%)，而经确诊的AR患病率，农村(6.2%)仅略低于城市(7.2%)[12]，提示农村患者群体的规模大于城市，由于医疗条件受限，更需引起重视。晚近一篇关于中国AR流行状况的文献综述，在分析了部分具有代表性的研究数据后得出：AR在我国大陆地区人口中的患病率为4%～38%[13]，不同地区间差异较大，值得进行更广泛而深入的流行病学研究和连续追踪观察。流行病学发病机制3Ⅰ型变态反应是机体针对环境变应原产生过量的特异性IgE而诱发的免疫及炎性反应。IgE虽然仅占免疫球蛋白的极少比例，但一旦与受体结合，其生物活性得到很大增强。吸入物变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE，与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力IgE受体(FcεRI)相结合；当机体再次接触相同变应原时，变应原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE相结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应[14,15]。组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的进一步释放，Th2免疫应答占优势，炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应[14,15]。AR发作时鼻黏膜周围腺体神经纤维分泌的P物质和神经肽降钙素基因相关肽(CGRP)明显升高，这些物质与鼻腔高反应性密切相关[16]。发病机制AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。一方面，AR具有基因易感性，全基因组关联研究显示，染色体2q12、5q31、6p21.3和11q13.5等多个位点的单核苷酸多态性可能与AR和哮喘等变应性疾病相关联[17,18]。另一方面，微生物菌群在变应性疾病的发病中也起着重要的作用。卫生假说认为由于环境卫生过于清洁使得生命早期暴露于细菌和病毒等微生物的机会减少，日后发生AR和哮喘等变应性疾病的风险增高[19,20]。发病机制尽管IgE介导的Ⅰ型变态反应是AR发病的核心机制，但非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。某些具有酶活性的变应原可以诱导上皮细胞产生细胞因子和趋化因子，促进Th2反应[21,22]；或削弱上皮连接的紧密性，破坏上皮细胞屏障功能，促进树突状细胞与变应原的接触[23]。组织重塑在AR发病中的机制目前尚不十分明确。虽然AR和哮喘被认为是同一气道、同一疾病，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR鼻腔组织的重塑较轻微[24,25]。发病机制新近有研究显示，某些非特异性体质患者(变应原SPT和血清特异性IgE均阴性)的鼻黏膜可产生局部特异性IgE，变应原鼻激发试验阳性，称为局部变应性鼻炎(localallergicrhinitis)[26,27]。但其发病机制和临床特征有待进一步明确。发病机制临床分类41按变应原种类分类[14,28,29]2按症状发作时间分类[6,29]3按疾病严重程度分类[6,29]临床分类1．季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。一、按变应原种类分类2．常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。1．间歇性AR：症状发作4d/周，或连续4周。二、按症状发作时间分类2．持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。1．轻度AR：症状轻微，对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习；下同)未产生明显影响。三、按疾病严重程度分类2．中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。诊断52变应原检测4临床诊断1临床表现3其他检查诊断1．症状：AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加重。如果致病因素以室内变应原(尘螨、蟑螂、动物皮屑等)为主，症状多为常年发作。文献报道，40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状[15]。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响[6]。一、临床表现2．体征：AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。儿童AR患者可出现某些特殊体征[5,30]：①变应性敬礼(allergicsalute)：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作；②变应性暗影(allergicshiner)：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影；③变应性皱褶(allergiccrease)：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。二、变应原检测3鼻激发试验2血液检查1皮肤试验变应原皮肤试验是确定IgE介导的Ⅰ型变态反应的重要检查手段，称为变应原体内检测，主要方法包括皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)和皮内试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法[29,31]。假如患者对某种变应原产生超敏反应，则20min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，风团直径≥3mm判定为SPT阳性。评价SPT的反应强度可采用皮肤指数(skinindex，SI)[32]，分别测量变应原和组胺风团的最大径及最小径(取最大径中点的垂直线)，计算两者风团的平均直径，其比值即为SI，分为4个等级：＋为0.3≤SI0.5；＋＋为0.5≤SI1.0；＋＋＋为1.0≤SI2.0；＋＋＋＋为SI≥2.0。1、皮肤试验应注意的是，口服抗组胺药(H1受体拮抗剂)对皮肤反应有抑制作用，一般持续2～7d，故宜停药1周后行SPT。而且，由于操作不正确和使用的材料不合适等因素，有可能出现假阳性或假阴性反应，故须结合患者病史(包括变应原暴露、发病经过)和临床表现对SPT的结果作出合理解释。SPT所采用的变应原种类应该是本地区常见的气传变应原，主要包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等。其操作注意事项为[29,31]：①尽量使用标准化变应原浸液；②应采用阳性和阴性对照液；③在正常皮肤上进行试验；④试验前评判是否有皮肤划痕症；⑤询问并记录患者用药情况和末次用药时间；⑥试验后15～20min判定皮肤反应；⑦测量风团最长直径。SPT的常见操作错误有[31]：①点刺部位靠太近(2cm)导致反应重叠而无法区分；②出血可能导致假阳性结果；③点刺针进入皮肤过浅导致假阴性结果(多发生在使用塑料针时)；④试验过程中变应原溶液不慎流失或过早拭去。1、皮肤试验(1)血清总IgE检测：由于变应性疾病、寄生虫感染以及其他一些因素(如种族)均可使体内总IgE水平增加，故测定血清总IgE对变态反应筛查的预测价值低，不能作为AR的诊断依据[6]。而且，约1/3的常年性AR患者血清总IgE值在正常范围。(2)血清特异性IgE检测：即变应原体外检测，适用于任何年龄的患者，不受皮肤条件的限制，其与SPT具有相似的诊断性能，但各有特点(表1)。通常，血清特异性IgE水平的临界值为0.35kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体处于致敏状态。测定结果分为7个级别[32]，0级：0.35kU/L；1级：0.35～0.69kU/L；2级：0.7～3.4kU/L；3级：3.5～17.4kU/L；4级：17.5～49.9kU/L；5级：50～100kU/L；6级：100kU/L。变应原SPT血清特异性IgE检测方法的比较见表1。2、血液检查比较项目皮肤点刺试验血清特异性IgE检测原理抗原抗体在体表的反应，肥大细胞释放组胺等介质，属间接的生物测定对变应原特异性IgE抗体的直接免疫学测定敏感性高较高特异性较高较高药物影响抗组胺药对实验结果影响较大药物对检测结果无影响皮肤条件要求高无要求结果评判有一定主观性较客观，可定量分级技术要求要求操作者手法娴熟需按照试验操作规范风险性有一定风险，如发生过敏反应无价格低较高表1变应性鼻炎常用治疗药物该方法是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状。试验方法为将吸附有变应原溶液(激发剂)的滤纸片贴于下鼻甲，或使用定量泵将激发剂喷雾于鼻腔，变应原浓度逐步增加，10倍为一个上升梯度，直至出现阳性反应。变应原浓度的级别越低，表示鼻黏膜反应