【中医诊断学幻灯片】24 第十一章诊法与

诊法与辨证综合运用诊断是极为复杂的思维过程。疾病的临床表现有明显、隐晦、轻微、显著、真象、假象等差别，病、证有先后、标本、合病、并病等的不同。第十一章诊断思路与方法诊断思维是边诊边断，病证结合，互相补充，为断而诊.而在辨病、辨证思考的同时，根据分析的线索、可能、疑问等，又需要继续进行某些有目的的询问、检查。第一节病情资料的综合外理病情资料病史现病史既往史个人生活史家族史(辨证诊病症状的依据)体征应结合专科检查或实验室检查及社会心理因素完整性要存四诊合参的原则出发片面强调或夸大某种诊法不完整（遗漏或过于简单〕漏诊误诊系统性，就是病情资料的条理化不系统（杂乱无章主次不明)难下结论一、判断病情资料的完整和系统性。一资料不准确有二方面的因素：包括主观因素和客观因素两个方面。二、评价病情资料的准确和客观性。主观因素1、医生方面。(1).态度不认真，“按寸不及尺，握手不及足”，早已被仲景所批评。(2).先入为主，主观臆测或暗示。“问其所需”，“录其所需”(3).经验不足：不能准确地，运用每一种诊法和把握关键的病情资料。2、病人方面(1)表达能力差：年龄，文化程度；(2)对病情关心不够；(3)神志状况不佳，讲不清或有假；(4)故意隐讳，夸大病情。克服办法：医生:(1)实事求是、认真、系统、反复地调查病情资料，并进行动态观察；(2)借用客观检查手段和现代医学知识，证实资料的可靠性；(3)对重要资料，即有诊断或鉴别诊断意义的资料之或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化，不能含混其词，似是而非；(4)不断积累临床经验。病人：及时发现，正确引导，设法弥补。（可问家属〕客观因素客观因素多指疾病本身。病人的临床表现:有的虽然显露但难以作到客观，有的隐藏于内而难以凭感官发现，有的病情真实，有的病情为假象。克服办法一方面医生要准确地运用每一种诊法，善于抓住病情的主次，透过现象看本质，而不被假象所迷惑。另一方面则应运用有关检查手段，以保证病情资料的可靠性。常规的体格检查，尤其是与病证直接相关部位的检查或专科检查，更应仔细分辨，对于辨证或诊病均有重要意义；三大常规(血液常规、大便常规、小便常规)检查，可以弥补医生凭直观感觉诊察的不足，增强病情资料的准确性程度；根据不同情况，必要时作实验室检查，借鉴这些现代检测手段所获得的临床资料，为中医诊断服务，尤其是对于明确疾病的诊断常具有特殊意义。一致性：症状，体征等各种病情资料所提示的病理意义一致。说明病情本质不甚复杂，容易准确把握，此为多数。三、分析病情资料的一致性程度1、多种病机并存，病情复杂，寒热夹杂，虚实相兼，合病并病2、病情发展的特殊性：病情进展并非所有的症状体征都会同时发生改变。如燥(糙)苔，裂苔乃温病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里已燥热，常见于温病或误服温补之药。3.治疗的影响热病：大量输液－－小便并不短黄，舌淡红而胖大可由长期使用肾上腺皮质激素所致。甲状腺素－－阴虚表现，久用大黄－－阳虚4、假性的不一致：有时不一致，甚至是相反，相矛盾的资料，可能反映着相同的病机。如数脉主热，迟脉主寒，但心阳亏虚者亦有数脉；邪热结聚，阻滞血脉流行，亦可见迟脉。又如阳虚者小便清长，自汗，但阳虚不能气化蒸腾津液亦可见尿少，口渴、无汗，裂纹舌主主阴津耗伤，但亦有先天生理性裂纹舌不一致原因确属不一致者：如热深厥深，虚阳浮越，至虚有盛候，大实有羸状，应当采取“舍症从脉”、“舍脉从症”、“舍舌从脉”、“舍脉从舌”、“舍症从舌”、“舍舌从症”的方法。但取舍是否正确，是需要:扎实的理论知识及临床实践经验的，必须仔细检查，分析，方可把握本质。病情资料不一致的处理：根据它们在辨证中的意义和性质而确定。四、病情资料属性的划分一必要性资料指这种资料对某些疾病或证候的诊断是必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病或证。即指主症。例如泄泻。但是，必要性资断并非排它性资料，即某病或某证的诊断为必有，但不等于此症只主此病或此症。这种资料仅见于该种病或证，而又不见于其他的病或证，但这种病或证又并不一定都见到这种症状，如便蛔仅见于蛔虫病，吐大量脓血腥臭痰仅见于肺痈，但初期，成痈期并没有。特异性的组合资料，阳明经“四大症”；尿频，尿急，尿痛可诊为膀胱湿热证。二特征性资料（特异性资料〕这些资料在病证中的出现率较少或可出现，或可不出现，随个体差异而定。偶见性资料的意义：(1)价值不大，例如：脾肺气虚证，或吐痰清稀而多，或颜面浮肿。(2)提示病证转化，不可忽视。如：胃脘痛偶见便血；素干咳少痰偶见痰中带血。三偶见性资料：指某一症状对任何病证的诊断既非必备性，又非特异性，只是具有一般的诊断意义。如纳呆，乏力等可见于很多疾病。但将一般性资料与其他资料组合在一起的时候，其临床意义就显出来了。如：纳呆、乏力、神疲、便溏、脉沉无力，则可诊断为脾气虚。四一般性资料指某些症状或阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定意认的资料，即某一病或证在任何情况下都不可能出现的资料。把握相关病证的否定性资料，往往能将类似病证加以鉴别而使诊断变得果断迅速。如：黄疸：两目，小便黄。萎黄：两目，便不黄。总之，各种病情资料在辨证均有一定的意义，既要重点把握，又要全面分析，既要有揭示病证的阳性症状或体征。也要有鉴别病证的阴性症状或体征。五否定性资料第二节诊断思维的一般方法诊断过程中的基本思维形式，主要有分析、综合、推理与判断。临床通过感性认识与理性认识之间的循环往来，从而逐渐达到对疾病本质作出正确判断的目的。中医诊断不仅是抽象[逻辑]思维，同时还存在着形象[直觉]思维、灵感[顿悟]思维等临床常用的诊断思维方法，可概括为:类[对]比法、归纳[类]法、演绎法、反证法、模糊判断法，以及预测法、试探[治]法等经验再现法逐一追索法。二、诊断的思维线索(一)以主症为中心的思维线索(二)全面分析以保证诊断正确(三)特征性症常是诊断的关键第三节主症诊断思路摘要幻灯片一、主症的诊断意义二、确定主症的方法三、围绕主症进行询查四、围绕主症进行诊病五、围绕主症进行辨证一、主症的诊断意义主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征，如头痛、头晕、腹胀、厌食、咯血、腹内包块、失眠、血压异常、黄疸、带下、乳房肿块等。通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。二、确定主症的方法1．正确确定主症2．明确鉴别主症3．详审主症特征:主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。三、围绕主症进行询查1．询查伴随症状2．诊察全身其他症3．作相关的检查四、围绕主症进行诊病五、围绕主症进行辨证辨证：是从感性认识（病情资料）到理性认识（证候诊断〕的过程。必须有正确的思维方法，步骤。.正确运用辨证的基本知识把握辨证的基本规律和要求。才能得出正确的诊断。第四节证候诊断思路“证”“证名”关系“证”实际上包括“证候”和“证名”。疾病过程中，各个具有内在联系的一组症状和体征，如发热恶寒，头痛，身痛，无汗，脉浮紧，舌苔薄白等，可将其称为“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候，在中医学理论指导下，通过辨证而确定其病位、病性等本质，并将其综合归纳而形成“证名”(如上述证候通过辨证而诊断为“风寒表实证”)。因此，“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质性要素所构成的“证名”。证候是证的外候，即表现，证名是代表该证本质的名称。1、八纲辨证：是辨证的基本纲领，只能从总体上分别反映证候的部位和性质。但较笼统，抽象，常须跟其它辨证方法结合起来运用。一、辨证诸法的的关系和特点。2、脏腑辨证重点从“病位”上辨3、经络辨证别病变所在的脏腑经络。主要适用于“内伤杂病”4、六经辨证重点是从“阶段”5、卫气营血辨证上区分病情的不同阶6、三焦辨证段、层次主要适用于“外感时病”（一）诸证辨证方法的特点与相互关系7、病因辨证：分析疾病产生的原因，各种辨证均可以运用，与4、5、6关系较为密切。8、气血津液辨证：主要分析气、血、津液病证。是八纲中寒热虚实四纲辨病性的具体化，与脏腑辨证关系较为密切。熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系后，便可根据病情的具体实际而灵活选用恰当的辨证方法了。三焦辨证及六经辨证均要落实到脏腑，实际是特有的脏腑辨证。经络辨证针灸推拿运用较多，经络循行部位的证候明显时也可用。（二）诸证辨证方法的应用辨证的基本要求，主要在于明确疾病现阶段的病位与病因病性。所以，辨证的基本内容可概括辨病位与病因病性两个方面。二、辨证的统一体系即确定疾病现阶段证候所在的位置。（1）大体位置：表、里（2）空间性位置：脏腑、官窍、经络等（3）时间性位置（浅深层次）：六经、卫气营血、三焦等。（一）辨病位的内容即明确导致疾病当前证候的本质性原因，（本质属性）（1）抽象笼统的病因、病性：如阴邪、阳邪、阳证、阴证、虚证、实证等（2）具体的病因病性：病因、气血津液等详细辨析。辨证方法：首先区分寒热虚实，主要运用病因与气血津液辨证。临床常用的规范证名，一般由脏腑+病因病性等组合而成。如肝胆湿热、脾肾阳虚、寒湿困脾、心脉痹阻。（二）辨病因病性三、征候诊断的要求1、探求病因病史、审证求因2、落实病位：上下、表里、脏腑、经络、官窍3、分辨病性：寒热虚实、气血津液4、判断病情：轻重、缓急、标本、阻、积、扰、闭、虚、衰、亡脱。5、审度病势：演变趋势转归预后6、阐释病机：因、位、性、情、势结合起来进行综合分析，作出全面统一的机理解释。7、确定证名：提出完整规范的证名诊断。对辨证步骤不能机械地理解，也绝非诸病一律、前后固定不变。（一）辨证的七项基本内容内容准确全面：病位病性必不可少。证名要精练规范（1）一般四个字、八个字（2）包括病位病性或病机（3）用词规范，不能随意造词证候变则证名亦变肝胆湿热肝郁脾虚不能受证型的拘泥：知常达变。(二)证名诊断的具体要求第五节疾病诊断思路健康：人体生理活动及其与外界环境处于相互协调的动态平衡之中，即“阴平阳秘”。疾病：疾轻而病重，二者常通称。是在病因的作用下，机体邪正交争，阴阳失调，而出现的具有一定发展规律的演变过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候。因“疾病”的概念非常笼统，故必须具体地诊断病种和证候，即作出病名诊断和证名诊断。1、病的概念历史上中医病、症、证概念常混淆不清；证、症、征在字义上可相通；近代中医学约定了证、症、征各自的含义：症——指病人主观能感觉到的单个症状。证——证名是对疾病所处一定阶段的病因、病位、病性所作的概括；证候是该证的特定临床表现。征——是被客观发现的体征。症状与体征可统称为“症”。目前病证名的规范化工作进展很快，常见疾病均进行了规范化研究。2、病、症、证的关系病——“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。证——是疾病当前所处阶段的主要矛盾。症——“症”是诊病和辨证的主要依据。症与证是点与面的关系。症是点，是最基本的要素，是诊断疾病和辨别证候的主要依据。病和证都是以病因、病位、病性、病状等作为命名的主要依据，但病的本质一般规定着症的表现和证的变动，因而病与证可理解为具有纵横交错的相互关系，故有同病同证、异病异证、异病同证、同病异证等情况。2、病、症、证的关系：1.辨病为先，以病为纲：可以提纲掣领，减小辨证的盲目性。2.从病辨证,认识深化：辨证治疗，可以佐证，加深对疾病本质的认识。证的变化，可反映“病”的基本特征和传变的规律。总之，辨病重在全过程，辨证重点在现阶段，因此辨病与辨证可以相互补充，相得益彰，二者不可偏废，也不应互相替代。3、辨病与辨证相结合一、疾病诊断的意义中医诊断包括：病名诊断(即疾病诊断)、证名诊断辨病：就是根据病情资料，在中医理论指导下进行分析综合，对照“病”的定义，确定病种，通过整体思维来抓住病种的特征和基本规律。二、疾病诊断的一般途径三、疾病的分类诊断意义(自学)1.把握病证规律：例如麻疹、中风，不能以西医病