超强资料-临床麻醉学课件胸科手术的麻醉

胸科手术的麻醉•掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生理的改变•掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法及麻醉的基本要求•熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气的术中管理•熟悉常见胸科手术的麻醉处理第一节剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响自主呼吸时剖胸所引起的病理生理改变1剖胸侧通气与肺血流比例失调肺内分流（HPV有限，并受麻醉药及扩管药抑制）2反常呼吸摆动气死腔增大3纵隔移位纵隔摆动剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响4心排出量降低其原因（1）（2）（3）5心律失常其原因（纵隔摆动时对部位神经的刺激、通气功能紊乱、VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑)6体热的散失侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态下侧卧位FRC下降VA／Q比基本正常全麻下侧卧位FRC下降VA／Q比失常：下侧肺VA／Q下降，上侧肺VA／Q升高第二节麻醉前评估与准备•必要性（胸科手术术后肺部并发症发生率较高）–肺部并发症最常见–围术期死亡率居第二位–肺功能异常者并发症是正常者23倍（切除肺病变，肺通气面积↓；手术操作肺损伤，出血、水肿↑；术后痛疼，分泌物坠积或肺不张etc.)麻醉前评估一般情状：吸烟、年龄、肥胖、手术时间临床病史和体征:有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困难气管受压移位、液气胸、异常呼吸音胸部拍片、CT肺功能测定及血气分析:肺功能测定•屏气试验•吹气试验肺功能测定:“平板运动试验”临床常用的指标（TVC、FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV）肺活量＜60﹪通气储备量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有术后呼吸功能不全的可能–FVC50%，FEV150%，肺切除术预后差–FEV1/FVC60%，术后并发症发生率高–如术前FEV1/FVC50%、FEV12L、MVV50%预计值、PaCO245mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）50%，全肺切除术后风险↑–全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下标准：–（1）FEV12L、FEV1/FVC50%–（2）MVV80L/min或50%预计值–（3）RV/TLC50%，预计术后FEV10.8L不附合上述标准应行分侧肺功能测定–（4）平肺动脉压35mmHg–（5）运动后PaO245mmHg肺叶切除术的要求可稍低运动时最大氧摄取量（VO2max20L/(kg.min)血气分析•PaO2了解肺的氧合情况•PaCO2肺通气功能•A-aDO2肺换气功能麻醉前准备•停止吸烟•控制肺部感染，尽力减少痰量•保持气道通畅，防治支气管痉挛–控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药：1）氨茶碱2）肾上腺糖皮质激素3）色甘酸钠4）β2受体激动药•锻炼呼吸功能•低浓度氧吸入•对并存的心血管方面情况进行处理第三节胸科手术麻醉的特点与处理•胸科手术麻醉的特点•胸科手术麻醉的基本要求–消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸–避免肺内物质的扩散•负压吸引的注意事项：1）适当麻醉深度2）吸引时间3）负压和相对无菌操作4）吸引要及时•支气管插管–保持Pa02和PaCO2于基本正常水平•尽力缩小VA／Q比失常：1）高浓度氧吸入，通气量10ml/kg；定时膨胀塌陷肺，术侧肺以不完全肺萎陷为宜2）保持生理范围内的PaCO2。如出现PaCO2增高，不宜增大每次通气量，可适当增加每分钟的通气频率•PETCO2和SPO2监测–减轻循环障碍•1）增加输液量2）维持较高CVP3）适当麻醉深度4）适当估计出血量。全肺切避免肺水肿–保持体热二、单肺通气•慨念•适应症–湿肺–支气管胸膜瘘–胸腔镜手术–肺叶\全肺部手术(相对适应症)(一)单肺通气的生理变化•非通气侧肺产生肺内分流•通气侧肺VA/Q异常–若缺氧性肺血管收缩（HPV）反应良好，双肺分流量约20-25％–若缺氧性肺血管收缩受损，双肺分流量约≥25％•若非通气侧肺病变越严重，分流量越小单肺通气均有不同程度的肺内分流（单肺通气时，PaO2在67.5-70mmHg可接受）单肺通气时呼吸管理•处理的原则：减少非通气侧的肺血流和避免通气肺的肺不张和肺泡顺应性降低呼吸管理具体方法1.尽可能采用双肺通气2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先手控3.通气量不能过低或过高，一般10ml/kg4.适当增加呼吸频率（比正常增加20％）5.应监测PETCO2和SPO2及血气分析6.如发现低氧血症或PaO2↓，其处理：1）停用氧化亚氮2）检查操作、导管、吸引3）术侧肺通气；非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，约20分钟重复一次4）通气侧适当用PEEP呼吸，压力≤5cmH2O5）如前处理无效，SPO2↓，通知术者双肺通气6）术者可压迫或钳夹术侧肺动脉7.单肺通气恢复双肺通气时，进行手法通气，首先使非通气肺膨胀，进行手法通气第四节常见胸科手术麻醉处理肺部手术•静脉通道•体位•测压•关胸前应检查有无漏气、肺是否膨胀•接水封瓶并再次膨肺(一)肺叶切除•对于无肺内物质扩散或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成•“湿肺”病人，插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离•肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流；警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力肺切除术•选用双腔支气管导管插管•在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，避免被切断。飘浮导管也应在全肺切除前及时退出•缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体•安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置•肺切除后输液、输血量均应适当控制(三)支气管胸膜瘘•低压通气•引流通畅•快速诱导•插入双腔支气管导管胸腔镜手术•双腔支气管插管•扩肺•术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险食管手术•食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张•食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流•胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸•食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能纵隔手术•纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况1）纵隔肿块压迫呼吸道：选用有足够长度和硬度的气管导管；清醒气管内插管；纵隔肿瘤侵及呼吸道，用双腔支气管导管；注意用肌松药后有无器管受压2）重症肌无力：最好避免应用肌松弛药；对非去极化肌松药敏感，可选用短时效并减量；琥珀胆碱较早出现Ⅱ相阻滞气管重建术•麻醉的关键是要保持气道通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换1）气道梗阻严重，保留自主呼吸插管气管2）导管尽可能越过病变部位，在病变部位切除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气。3）预计支气管导管不能越过狭窄处，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插入支气管进行单肺通气