内科学课件甲亢

甲状腺功能亢进症甲状腺的解剖人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形15～25克分左右二侧叶及峡部,位于喉及气管前下方，峡部位于第2-4气管软骨环前方。血液供应颈外动脉的甲状腺上动脉锁骨下动脉的甲状腺下动脉主动脉的甲状腺最下动脉血流量丰富5～7ml/g增生肿大时可高达数十倍受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡碘活性碘或氧化碘中间产物（I+）过氧化物酶MIT和DITT3、T4贮存在TG上过氧化物酶T3、T4蛋白水解酶硫脲类药物碘及碘化物甲状腺131I甲状腺激素的转运和代谢甲状腺是T4的唯一来源，而甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20%，而其他80%的量在甲状腺以外的组织，在脱碘酶的作用下自T4转化而来T3、T4分泌至血循环后几乎完全(90%)与血浆蛋白结合FT3是FT4的8-10倍T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢（40%脱碘为T3，40%脱碘为无活性的rT3，其起缓冲作用）甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应T4半衰期约7天T3约1天甲状腺功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节TRHTSHT3T4甲状腺激素的生理作用产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢甲状腺激素的生理作用维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统尤其对胎儿智力的影响是不可逆的，及早发现及早治疗生长和发育对其他各系统的影响甲状腺功能亢进症概念甲状腺机能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能状态分为：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症的病因分类甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见85%多结节性毒性甲状腺肿滤泡性甲状腺癌毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）新生儿甲亢碘甲亢垂体性甲亢异位性TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症甲状腺炎性甲状腺毒症药源性甲状腺毒症亚急性甲状腺炎弥漫性毒性甲状腺肿Graves病GD称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿。流行病学GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80％～85％。普通人群中本病的患病率西方1％~1.6%，我国1.2%。女性显著高于男性（4~6：1），高发年龄20～50岁病因和发病机制★病因和发病机制尚未完全阐明，目前公认本病发生与自身免疫有关。★在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病。病因和发病机制★遗传——有显著的遗传倾向★自身免疫——特异性自身抗体的存在★环境因素——细菌感染、性激素、应激Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化病理改变1.甲状腺：甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO：淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿：纤维组织增生,糖胺聚糖沉积临床表现多数缓慢起病少数在应激后急性起病典型症状甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统高代谢症候群怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。怕热是甲亢最突出的症状之一。T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。对三大代谢的影响：促进分解代谢糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。精神、神经系统交感神经功能的过度兴奋。神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。手、眼脸和(或)舌震颤，腱反射亢进。心血管系统心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。心血管系统体征心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。心尖部第一心音亢进，常有l—2级收缩期杂音。心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；消化系统常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。肌肉骨骼系统甲亢性周期性麻痹（TPP）：多见于20～40岁亚洲青年男性，发作时血钾降低，尿钾不高，主要累及下肢。钾向细胞内转移。发病诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。病程呈自限性，甲抗控制后可自愈。肌肉骨骼系统急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受影响。肌肉骨骼系统甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。肌肉骨骼系统还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病：是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨。Graves肢端病增生性骨膜下骨炎生殖系统甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌。约50％—60％的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有10％—15％出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约25％有阳萎。造血系统周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至(3．0—4．0)×109。血小板寿命较短，有时出现紫癜。甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20％病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。甲状腺肿大多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X检查确定。弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大眼征突眼（25%～50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）特殊临床表现及类型一、甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发病原因可能与循环中FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。生化学检查：1.血TH,尤以FT3、FT4为著2.机体对TH耐受力下降3.肾上腺素能神经兴奋性增强甲亢危象诱因:1.应激状态:感染、手术.放射性碘治疗2.严重躯体疾病3.口服过量TH4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺临床表现：1、高热，体温39℃；2、心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑3、烦躁不安，呼吸急促；4、大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；5、部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；6、白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低；7、病情轻重与TH值不平行二、甲亢性心脏病:1.甲亢诊断成立2.有严重心脏病变心脏增大,严重心律失常,心衰3.排除冠心等器质性心脏病4.甲亢控制后，上述症状可得以恢复主要表现：房颤和心力衰竭，多发老年患者。三、淡漠型甲亢1.多见于老年患者2.起病隐袭3.主要表现为神志淡漠,乏力，嗜睡，反应迟钝,明显消瘦，有时仅表现为腹泻、厌食，或房颤，心绞痛，心肌梗塞四、T3型和T4型甲亢T3型甲亢：血中仅T3升高；在碘缺乏地区和老年人群中常见，病因包括GD、毒性结节性甲状腺肿和甲状腺瘤。实验室检查发现TT3、FT3增高，但TT4和FT4正常，TSH水平减低，131I摄取率增加。T4型甲亢：血中仅T4升高；主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中，后者由于5’脱碘酶受到抑制，在T4外周组织转换为T3减少，故T3没有增高。五、妊娠期甲亢1.妊娠合并甲亢2.HCG相关性甲亢六、胫前黏液性水肿七、亚临床型甲亢T3、T4正常，TSH降低早期或治疗控制后的暂时表现少数持续存在，可能进展为典型甲亢不必治疗，需随访胫前粘液性水肿－多见于白种人。多发于胫骨前下1／3部位，也见于足背、踝关节、肩部，偶见于面部。皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，也有广泛大小不等的棕红色或褐红色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗糙，如桔皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或褐色疣状物，下肢粗大似象皮腿。实验室及其他检查血清甲状腺激素测定TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。FT3、FT4：判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；TSH测定免疫放射法(IRMA)免疫化学发光法（ICMA）更灵敏反映甲状腺功能最敏感的指标，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。131I摄取率（Thyroid131Iuptake）正常3小时5-25％，24小时20-45％高峰在24小时出现典型病人3小时25％，24小时45％，且高峰前移。诊断符合率90%。缺碘性甲状腺肿升高