王金保讲课-感染性休克麻醉

一例感染性休克患者麻醉的体会王金保病例报告•患者柴世昌，男性，61岁，病案号644807。因排便习惯改变2个月住入我院，诊断为：直肠癌。•4月15日在腹腔镜下行直肠癌根治术，手术历史4小时，出血约100毫升。术后6天出现发热，最高38.5℃，抗感染治疗效果欠佳，于术后8天（即4月23日）急诊行乙状结肠造瘘术。病例报告•患者入手术室时，神志淡漠，血压测不到，SPO2测不出，心率185次/分钟，情况十分糟糕。病例报告病例报告•吸氧；•建立各项监测；•麻醉；•边手术边抗休克：扩容、使用血管活血药、纠酸、抗心律失常、应用激素。病例报告•2小时后，患者情况好转，在多巴胺泵10-15ug/kg.min条件下，血压维持90-110mmHg,心率110-130次/分钟。病例报告病例报告•手术历史5小时，补液2800毫升，血液300毫升，血浆600毫升，尿量1700毫升。术毕，患者在多巴胺5-8ug/kg.min泵注条件下，血压维持在110-120mmHg,心率100-110次/分钟。带呼吸机送ICU。•4月25日9:52搬出ICU，住进普外一科普通病房。•4月28日随访病人，患者精神状态好，体温37.1℃，血压127/86mmHg,心率94次/分。病例报告•这是一例典型的外科感染性休克患者。定义•感染性休克指主要因感染引发的循环容量匮乏及组织器官的微循环注入迅速诱发的一种急性循环能力衰退综合征。流行病学调查•复杂临床综合征；•以全身感染导致器官功能损害为特征；•发病率和病死率均很高；•发病率：全世界约为3人/1000人/年；•病死率高达30-70%；•为美国第10位的致死原因，25人/小时死于严重感染或感染性休克。病理生理•感染性休克是由于大量微生物及毒素入血引发的脓毒血症伴休克。需要思考的问题麻醉风险点在哪？术中是否需要麻醉药？此类患者术中如何管理？麻醉风险点•血压低；•内环境紊乱；•多器官功能受损；•感染性休克死亡率高。麻醉药？•需要：•人道主义原则•器官保护作用•用量宜小4抗休克1抗感染2应用激素3维护内环境稳定器官保护5其他6术中管理抗休克•扩容：晶体+胶体，以晶体为主（禁止使用羟乙基淀粉）；新鲜血液。•应用血管活性药：多巴胺2-15ug/kg.min;多巴酚丁胺2-10ug/kg.min；去甲肾上腺素0.05-3ug/kg.min。当末梢循环差，皮肤发绀，当MAP大于或等于65mmHg时，可适当应用山莨菪碱或酚妥拉明，解除血管平滑肌痉挛，以改善微循环。应用激素•地塞米松0.3-0.5mg/kg静推或氢化可的松100-200mg静滴，氢化泼尼松用量：与地塞米松之比为0.75:5•意义：抗炎，预防SIRS；提高机体对细菌内毒素的耐受力；维护生物膜的稳定性，保护重要脏器，预防MODS；发挥儿茶酚胺的允许作用；刺激骨髓造血。维护内环境稳定•纠正酸中毒•维护电解质平衡器官保护•心脏：①能量；②强心（多巴酚丁胺，西地兰）•脑：①降温；②脱水；③激素；④营养神经药•肾脏：利尿•肺：①机械通气策略：低潮气量+PEEP；②激素③脱水•需要强调的是：在休克的治疗中应将防治MODS放在重要位置，术中反复测血气，纠正酸中毒和电解质紊乱。医学之道，非精不能明其理，非博不能致其得。刘仁廉