新生儿呼吸窘迫综合征RDS

刘郴州主任医师新生儿呼吸窘迫综合征(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)江门市中心医院中山大学附属江门医院儿科重症监护病区定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张;多见于早产儿，生后不久(2~6小时内)出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺;一般需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗;定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防胎龄愈小，发病率愈高02040608010027282930313233343536胎龄(wks)发病率(%)RDS发病与年龄关系胎龄(wks)发病率(%)28~307031~3240~5533~3510~15361~5定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加,达肺成熟水平;PS产生由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放;PS成分主要成分产生作用磷脂类约80%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质约13%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏–吸气末：–呼气末：PS密度↓T↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷T（肺泡表面张力）窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防进行性加重的呼吸窘迫(12hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR60/min)呼气呻吟发绀呼吸音弱和细湿啰音胎龄较大严重者可并发PPHN；恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平的左向右分流；喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；动脉导管开放（PDA）定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片白肺RDS胸片定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防湿肺B组链球菌肺炎膈疝多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般24～48小时后症状缓解消失；湿肺（TTN）湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同;抗生素治疗有效。B组链球菌肺炎B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/(㎏·d),以后逐渐增加；液体不宜过多，否则导致PDA开放，甚至发生肺水肿纠正酸中毒抗生素原则上不主张使用抗生素。一般治疗指征吸入空气时，PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）90%方式鼻导管/鼻塞面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%氧疗CPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.3时，PaO250mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；轻型RDS初调参数鼻塞CPAP4~6cmH2O，FiO20.3；指征FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO2＜85%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或药物治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数常频机械通气PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数20~255~625~300.3~0.48~12每次调节幅度1~2150.05~0.10.05常频机械通气参数调节适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50机械通气并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）肺气漏支气管肺发育不良（BPD）早产儿视网膜病变（ROP）其他：气道损伤、PDA、IVH、心排出量减少作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用气管内1～3次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)PS替代疗法PS种类商品名称来源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf猪肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油临床常用PS种类、名称及来源PS治疗前PS治疗后PS治疗前后的胸片比较严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：首次0.2mg/kg，首次用药后12、24小时再各用1次，每次0.1mg/kg，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；PDA的治疗布洛芬口服剂量：首次10mg/kg，首次用药后24、48小时再各用1次，每次5mg/kg，共3次；对于胎龄＜27周的早产儿慎用若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎；PDA的治疗定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度；促进胎肺成熟对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前24小时至出生前7天给孕母肌注地塞米松或倍他米松；预防应用PS胎龄30～32周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用；若条件不允许争取24小时内应用；