脑出血后血肿增加的因素

脑出血后血肿增加的因素陈雨晴•脑内出血（ICH）为脑卒中常见的第二大发病形式（占卒中的15%-30%），其发生率低于缺血性脑卒中，但其致死和致残率却远高于后者，国际文献报道，高血压脑出血急性期病死率高达44%，而血肿块的体积与致残率和死亡率密切相关。ICH后血肿扩大的发生时间•血肿扩大多发生在发病后3~6h，3h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见。ICH后血肿扩大的影响因素•血压增高的程度•酗酒、肝功能损害和凝血机制异常•出血部位•出血形态•发病到首次CT扫描的时间（IOFC）•纤维蛋白原水平下降•意识障碍•出血部位：靠近中线部位如丘脑、壳核、脑干区域的血肿扩大几率较高，而靠近外囊血肿不易扩大。•出血形态：三角形、楔形、不规则较不稳定，而类圆形血肿较稳定。ICH后血肿扩大的影响因素•其他因素•脑梗死病史、肝病史和HbA15.1%与血肿扩大明显相关。•其他：病程早期长途搬运、不适当的护理措施。•不恰当的脱水治疗。血肿扩大的典型影像学特征•BAT评分法•“岛征”•CTA点样征（SpotSign）•意大利帕维亚IRCCSMondino基金会脑卒中单元的AndreaMorotti等在通过对多家医疗部门脑出血病例的分析，提出BAT评分法用于预测脑出血急性期血肿扩大的风险，并发表于2018年5月《Stroke》杂志上。BAT评分法BAT评分法•图1.A.CT平扫示脑出血的混合征表现（箭头所示部位）；混合征指血肿中出现既相邻又有清楚分界的高低密度区，密度相差至少18HU，低密度区不被高密度区包裹。B.CT平扫示脑出血的黑洞征表现（箭头所示部位）；黑洞症指在血肿高密度区内边界清楚的低密度灶，其CT值至少比周围的血肿区小28HU。BAT评分法•应用cstatistic法对单中心的344例脑出血患者BAT评分有效性进行评估，cstatistic值为0.77（95%CI，0.70–0.83）；对2项临床试验的验证患者BAT评分有效性评估，cstatistic值分别为0.65（95%CI，0.61–0.68）和0.70（95%CI，0.64–0.77），说明BAT评分法具有临床应用价值。BAT评分＞3分时，其预测脑出血血肿扩大的敏感性和特异性分别为0.50和0.89。“岛征”•近年来，又发现一些CT平扫的影像学征象可用来预测血肿扩大，如混合征（blendsign）、低密度影（CThypodensities）、黑孔征（blackholesign）、旋涡征（swirlsign）以及血肿形态不规则（irregularityofhematoma）。重庆医科大学附属第一医院神经内科的QiLi等开展回顾性临床研究，评估ICH患者CT平扫“岛征”（islandsign）对血肿扩大和不良预后的预测意义，并发表于2017年10月的《Stroke》在线。“岛征”•CT平扫“岛征”定义为：≥3处散在的、均与主要血肿分离的小血肿；或≥4处小血肿，其中几个可以与主要血肿相连。血肿体积增加大于基础血肿量的33%或＞6ml则定义为血肿扩大。•CT平扫“岛征”图示说明。A.1例基底节区脑出血患者，箭头所指为3处散在的小血肿，均与主要血肿不相连；B.1例壳核出血患者，三角形所指为3处散在、与主要血肿分离的小血肿，3处小血肿与主要血肿之间存在低密度影；C.1例脑叶出血患者，三角形所指为4处散在、与主要血肿分离的小血肿；D.1例基底节区大量脑出血并破入脑室的患者，三角形所指为4处与主要血肿相连的气泡状或发芽状的小血肿，箭头所指为1处散在、与主要血肿分离的小血肿。•CT平扫“岛征”预测血肿扩大的敏感性为44.7%，特异性为98.2%；阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%。CT平扫“岛征”是预测ICH患者早期血肿扩大的可靠指标，并高度提示患者预后不良。•CTA原始图像上点样征（SpotSign）D•CTA原始图像上点样征（SpotSign）•2hours3hours24hours