碘造影剂过敏反应临床表现、抢救流程及相关处理

2020/2/231碘对比剂过敏反应临床表现及相应处理东南大学附属中大医院放射科2015-9-192020/2/232发展经历碘造影剂的发展经历了从无机碘到有机碘，从一碘、二碘至三碘，从离子型到非离子型等阶段。20世纪50年代研制的离子型单体造影剂性质稳定，对比良好，但其渗透压高，毒副反应较大。20世纪80年代开发出的以欧乃派克、优维显为代表的非离子型单体造影剂，均为三碘苯甲酸的衍生物。与离子型单体造影剂区别在于：去掉阳离子，降低渗透毒性；去掉羧基，降低神经毒性；添加4～6个羟基，增加亲水性，提高水溶度，降低粘度和化学毒性。目前已经广泛用于心脏、血管造影和CT增强扫描。非离子型二聚体造影剂的问世标志着造影剂发展史上的一个里程碑，其代表药物为威视派克，最大特点就是达到了真正意义上的和血浆等渗.2020/2/233目前国内临床常用的非离子型碘造影剂，包括有碘普胺（优维显、Iopromide、Ultravist）、碘海醇（欧乃派克、Iohexol、Omnipaque）、碘帕醇（碘必乐、Iopamiro）、碘佛醇（安射力、Ioversol、Optiray）、碘克沙醇（威视派克、Iodixnaol、Visipaque）、碘曲仑（伊索显、Iotrolan、Isovist）等几种产品。2020/2/234碘造影剂不良反应的分类碘造影剂的不良反应在临床上可分为两类，一类与剂量、注入方式、速度无关，即特异质反应或过敏样反应，其症状与变态反应分型中的Ⅰ型反应（速发型变态反应，IgE抗体介导肥大细胞释放组胺等多种生物活性介质）类似，根据临床症状的严重程度又可以分为轻、中、重度三型；2020/2/235另一类与剂量、注入方式、速度有关，即非特异质反应或物理化学反应，其发生率和严重性随造影剂剂量及给药速度的增加而增加，与造影剂的渗透性、水溶性、电荷和粘滞度有密切关系，表现为迷走神经反应、造影剂肾病、心血管反应、造影剂外渗和迟发反应。2020/2/236过敏样反应定义在接受非离子型碘造影剂血管内注射后1小时之内发生过敏样反应的病例被确定为阳性病例，参照美国放射学会2004年修订的分型标准（目前国际上尚无统一的分型标准），根据患者的临床表现分为轻、中、重度三型，并根据临床不同分型采用不同的治疗策略。2020/2/237美国放射学会2004年修订的分型标准及处理原则轻度过敏样反应：局限性荨麻疹、皮肤搔痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽、眩晕；出现此类反应时，停止注射，让患者安静休息，做好安慰及解释工作，让患者松弛，深呼吸，观察反应发展的动态。处理方法：一般不需用药，症状可自行缓解，如需处理可静脉推注地塞米松10mg。安静休息,吸新鲜空气,大量饮水,服抗组织胺药,或静脉注地塞米松10mg，非那根25mg肌注,或苯海拉明25mg。严密观察30min后方可让患者离去。2020/2/238中度过敏样反应：剧烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度和暂时性低血压、腹痛。此类反应表现较危急，应立即停止注射造影剂。处理方法：(1)吸氧，保持呼吸道通畅，患者平躺并保持新鲜空气，鼻导管给氧或面罩给氧。(2)抗过敏药，如非那根25mg肌注，地塞米松5～10mg静滴。(3)对无高血压、心脏病、甲亢患者,用肾上腺素0.25～0.50mg皮下或肌内注射，危急时可稀释后缓慢静脉注射,地塞米松10mg静脉注射，可反复给药。(4)当血压下降合并心动过缓(血管迷走神经反应)时，快速滴注血浆代用品500～1000ml，阿托品0.5～3.0mg，静脉注射;异丙肾上腺素0.25～0.50mg，缓慢静脉注射。(5)出现呼吸困难，痉挛性咳嗽可用氨茶碱0.25g静脉注射(0.25～0.50g/次，以50%葡萄糖溶液20～40ml稀释后缓慢静注，不得少于5min注完;糖皮质激素250～500mg泼尼松龙，静脉注射，5～10min后起效。(6)必要时可静脉给予安定10mg以镇静。(7)喉头水肿者用地塞米松5mg，加肾上腺素1mg作喉头喷雾。(8)呼吸抑制时，给呼吸中枢兴奋剂，如尼克刹米(0.25～0.50g/次，皮下或肌内间歇静注。2020/2/239重度过敏样反应：循环衰竭：血压下降、脉搏细速、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停。呼吸衰竭：喉与支气管痉挛，呼吸困难，并发肺水肿则吐大量泡沫样或粉红色痰。过敏性体克—面色苍白、四肢青紫、发冷、呼吸困难、肌肉痉挛、血压下降、心跳停止、意识丧失、可有惊厥等。上述反应的出现，往往危及生命。2020/2/2310处理方法：必须迅速通知有关科室及急诊科医师，就地急救处理。(1)出现休克(心动过缓，血压骤降)时，立即取半坐位面罩吸氧，(2)建立静脉通道，快速滴注血浆代用品或林格氏液1500～2000ml，(3)肾上腺素0.25～1.0mg静脉注射，每隔10～15min检查心功能，用药剂量依治疗效果而定，最大剂量为1mg;(4)静脉注射糖皮质激素，在5～10min后见效。多巴胺200mg加入250ml溶液，15～30滴/min，静脉滴注，剂量视效果而定。(5)支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作时患者置于座位，面罩吸氧，氨茶碱0.25g静脉注射，肾上腺素0.1～0.3mg静脉注射，必要时加量至1mg，视需要给安定10mg静脉注射。(6)喉头水肿出现可行气管插管或大针头穿刺气管给氧，必要时将气管切开。(7)肺水肿可行气管插管，加压给氧，并静脉注射速尿40mg，可给吗啡10～15mg静脉注射。通过一系列对症急救处理，症状缓解后还需留院治疗。2020/2/2311截止到2001年，美国每年有超过一千三百万例的患者在接受诊查和治疗的过程中会使用血管内造影剂，据统计在使用高渗性离子型造影剂的人群中4%～12%的患者会经历过敏样反应，严重过敏样反应的发生率达0.16%。近年来随着低渗性造影剂的推广使用，过敏样反应的发生频率明显下降，Katayama等报告的日本一项337,647例样本临床试验中统计非离子型造影剂组的过敏样反应发生率降至3.13%，严重反应的发生率降至0.04%，男性的发生率（2.93%）虽低于女性（3.35%），但两者之间无统计学差异。Wolf等报告的一项7,170例样本的临床试验中，非离子型造影剂轻、中、重度反应的发生率分别为0.58%、0.11%、0%。2020/2/2312由于对比剂反应尤其是重度反应常和剂量无关，1ml的试验剂量就可能产生致命的特异质反应，临床对判断标准的理解程度不同可致阳性结果不一定发生过敏反应，而敏试阴性也可能在用药后立即发生或数小时后发生严重不良反应，试验的假阳性率及假阴性率均很高。在日本进行的一项包括337，000多例的多中心临床研究结果表明：碘对比剂过敏试验（包括离子型和非离子型）意义并不大。2013年最新版药品说明书，“不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值。此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应”。国外医院已经取消过敏试验数十年，国内大多数医院也不作这种过敏试验。取消碘对比剂过敏试验符合药事管理规定，也与国际法规相一致。2020/2/2313碘造影剂过敏反应的预防1、详细询问既往史、现病史及过敏史每例患者都有应用造影剂后发生不良反应，甚至是严重过敏反应的潜在危险性，因此需要事先详细询问病史。对于过敏体质、有药物过敏史、甲亢、严重肝肾功能不全、肺气肿、活动性肺结核患者，应谨慎使用含碘造影剂。2、完善抢救措施放射科造影室必须准备好抢救过敏反应的药品器械。常用药品有地塞米松、苯海拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、尼可刹米、氨茶碱等，抢救器械有听诊器、血压计、吸痰器、氧气瓶、简易人工呼吸器。2020/2/2314碘对比剂过敏反应的处理流程2020/2/2315检查中发现患者出现过敏反应，应立即停止注射对比剂，判断患者病情，立即通知当班医生。轻度过敏反应静注地塞米松10-20mg，吸氧，监测血压，并做好患者心理护理，待患者症状完全消失后30分钟才能离开。立即通知急诊科医生，必要时通知麻醉科医生参与抢救急诊：72237麻醉科：62500中、重度过敏反应吸氧，监测血压，开放静脉通道，积极对症治疗。