经皮腰椎融合术

可膨胀式椎间融合器在经皮内镜下腰椎融合术（Endolif）中的应用方国芳前言腰椎间盘突出症是常见病，多发病，大部分腰椎间盘突出症病例都可以通过经皮内镜下腰椎髓核摘除术（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy）而解决，不管侧路镜下手术还是后路镜都是可行的.但是有一部分患者术前常常存在椎间隙狭窄、腰椎不稳症状,单纯摘除椎间盘髓核将增加腰椎不稳，腰椎管狭窄。为此,有学者建议针对该类患者应在减压的同时施行脊柱融合术。前言传统腰椎间融合手术椎体融合术，不管是后路融合术（PLIF）还是侧路融合术(TLIF)都存在切口大，组织广泛暴露，腰背肌损伤，手术时间长、出血量高,术中软组织损伤导致术后疼痛加重,出现腰椎手术失败综合征（lumbarsurgeryfailuresysdrome,LSFS）。前言近几年来，经皮脊柱内窥镜在微创治疗退行性腰椎疾病中的适应证逐渐扩大.2005年FolmanY首先报道了经皮腰椎融合术取了良好的临床疗效[1]。2006年深圳六院陈远武也报道经皮腰椎融合术，他们采用以色列钛金属膨胀式Stang-alone融合器及自体髂骨于椎体间隙达到融合的目的[2]。后国内王文军、张西峰、等采用以色列B-twin融合器进行经皮腰椎融合手术。B-Twin可膨胀椎间融合器设计为多足膨胀式结构，与传统融合器的面接触不同，其膨胀后与终板是多足点接触，这使得接触点应力较大，容易疝入椎体内；B-Twin可膨胀椎间融合器无中空植骨槽，植骨围绕其周围，无法保证移植骨稳定与终板接触，影响融合率。因此近几年来，该融合器在临床上应用越来越少了。B-Twin前言近年来，德国JOIMAX公司推广Endolif手术，治疗腰椎间盘突出伴椎间隙狭窄、腰椎不稳症，效果满意。国内周跃教授为代表几位专家在这方面做了大量工作。将该项技术联合腰椎融合器（Endolif）治疗腰椎间盘突出伴椎间隙狭窄、腰椎不稳症，效果满意。德国joimax公司Endolif的cage的3D打印的，没有膨胀功能，易退出，需要后路内固定。造成手术费用明显增加。前言目前国内极力在推进医疗器械国厂化，降低患者的医疗费用。国内也出现新型的可膨胀式融合器，目前大概有两种，一种是前端膨胀式融合器，还有一种是桥式膨胀式融合器。我院今年开展了应用可膨胀式椎间融合器经皮内镜下腰椎融合术，取得满意的手术效果。现报告如下：手术步骤穿刺点：椎旁开8-10cm手术步骤局部麻醉（术前注射哌替啶1支）局麻药配伍：利多卡因15ml+罗哌卡因15ml+生理盐水30ml手术步骤置入导针透视确认手术步骤逐级置入套管置入PELD工作管摘除髓核松解神经根手术步骤导管下处理椎间隙处理终板软骨手术步骤镜下探查终板处理情况手术步骤置入融合期前置入自体髂骨松质骨镜下探查确定手术步骤经铅笔头-环锯置入-融合器置入保护套管手术步骤置入融合器并撑开膨胀结果关闭切口即时效果结果本组共有5例，腰5骶1间隙1例，腰4/5间隙4例，手术患者腰腿疼痛症状明显改善，术后7天下床活动患者无明显不适。随访最长时间3个月，未见明显融合器移位。也未见有症状复发情况讨论•经皮内镜下腰椎融合术是一种先进的微创技术。局麻经皮操作,手术切口0.7cm,出血少，手术过程几乎不损伤腰背部肌肉群，不牵拉神经根、硬膜囊,不破坏韧带复合体（ligmentcomplex,LC）,通过内镜经皮植入融合器,有效恢复并保持受累椎间隙的高度,恢复了椎间孔的大小,解除神经根的压迫,提供术后即刻稳定性。讨论•前端膨胀型融合器适不适用？前端膨胀型斜放置后会不会导致间隙两边不对称？•腰椎存在正常的生理前突，腰4/5及腰5骶1间隙椎间盘本身即存在前高后低的情况，如果从斜向45度测量左右椎间隙高度(a点和b点)，那么a点的前后高度和左右高度要小于b点的高度。这也就是前端膨胀融合不仅适合从后路放置，同样从侧路也是可以的。ab讨论•术后随访3个月a讨论•术后随访6周ab讨论•会不会下沉？会不会移位？•前端膨胀型融合器会不会下沉？这应该与终板的处理有关系，如果只处理软骨，保留软骨下骨，增加卧床时间，下沉的机会应该较少。•关于移位的问题，在没有后路内固定的情况下，移位是肯定的。因此早期尽量增加患者卧床时间，加上腰椎支具保护，只要不退出间隙，3个月后植骨融合后就可稳定。推荐还是后路固定。讨论•出口根损伤的情况•这个术式是需要部分扩大椎间孔的，上关节突是一定要磨掉一部分，同时通过套管逐层扩张，挤开神经根，进入安全三角，然后完全在工作通道中操作，出口神经根损伤机会不大。同时工作管道直径只有10mm对于出口根的挤压不明显。局麻下操作安全，有效。本组5例患者均无出口神经根损伤情况。讨论•当然目前病例数还是很少，进一步临床疗效还有待观察。谢谢