乳腺癌外科治疗新进展

乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高占全部女性恶性肿瘤的23%GlobalCancerStatistics,2002.D.MaxParkin.CACancerJClin,200501020304050607072788490962003实际率标化率Per100,000•上海市乳腺癌发病率乳腺癌治疗模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他综合治疗乳腺癌外科发展历程“Radical”Meyer.1891Halsted.1894“Extended”Margottini.1949Urban.1951“Modified”Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992乳腺外科的发展趋势提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴结活检（SLNB）保乳治疗模式－人性化治疗典范原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗乳腺钼靶普查保乳术开展率欧美：达50%，日本：40%中国：三甲医院10%-30%钼靶–钙化灶－DCIS钼靶异常检出的恶性病灶80%-90%钙化灶原位癌浸润性癌•2002年，MilanI和NSABPB-06的20年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗复发类型真正复发3～5年内第二原发10～15年弥散性和炎性TaraL.AmJSurg,20046-20年局部复发率：3%-22%挽救治疗全乳切除再造再次保乳探索阶段•共识－保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳……争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？3：广泛的导管内癌成分(EIC)5年LRR：EIC(＋)15％，EIC(-)1％保证切缘阴性可达到较好局控率争议4：年龄年轻患者术后复发率高年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Paget’s病术后并发症－相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响肿瘤≤3cm——保乳手术3cm,但≤5cm,则先行2-4个周期化疗,肿瘤缩小至≤3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍3cm,则进行改良根治术。新的观点：1.只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌,均可进行保乳手术。2.腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06临床试验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者,随访12年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。1.乳腺MRI：评估、随访2.BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性3.新辅助治疗：为保乳和手术提供可能替代腋淋巴结清扫？传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著SLNBALNDvs.SLNBSLN(+)时ALNDVeronesi等N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值95.4%，SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABPB-32N=5611，设计相似成功率97.1%，假阴性率9.7%但缺乏长期结果SLNBALNDALN(-)技术层面的改进个体化实施个体化的手术指征修复手术最佳的局控最佳的外观技术探索和革新蓝色染料放射性核素检出检测冰冻切片印片细胞学微转移检测及意义连续切片HE染色免疫组化其他分子生物学方法术中切片常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66%～98%,放射性示踪剂99mTC为82%～98%新问题1体检LN肿大＝转移？2SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？相关临床试验：ACOSOG-Z0011IBCSG-23-012007年AJCC第六版乳腺癌分期:微转移：病灶0.2mm,但≤2mm孤立肿瘤细胞毫微转移：≤2mm分期定义：淋巴结微转移为pN1孤立的肿瘤细胞转移为pN0(i+)无转移为pN0(i-)。荷兰癌症研究所,Emiel博士研究：SLN微小转移者,大约合并19%非前哨淋巴结的转移,15%因此而提高分期,7%的病人需要改变治疗计划。伴孤立肿瘤细胞转移者,低于8%的病人存在非前哨淋巴结转移,4%的病人因此而提高分期,但没有病人需要改变治疗计划。Saverio博士研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究）702个研究所，377病例，6676个淋巴结HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色8.2年随访结果病人发生负性事件的相对危险性pN0(i+)为pN0(i-)的2.51倍pN0(i+)与pN1min的危险性无差异本研究提示淋巴结毫微转移与微小转移存在同样的风险。补充地位特殊价值•考察再造的标准1不干扰治疗和预后2达到美容效果一期优于二期节省时间提高安全降低花费减轻心理障碍保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。首选自体组织带蒂/游离TRAM腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣背阔肌肌皮瓣再造其他如假体等，•保留皮肤的全乳切除(Skin-SparingMastectomySSM)自然，神经末梢，局部复发率相似•保留乳头的全乳切除(Nipple-SparingMastectomyNSM)存在争议研究者时间SSM例数(局部复发率%)非SSM例数(局部复发率%)P值随访期备注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.≥6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月～32月Rivadeneira等200071(5.6)127(3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)--平均42.7月Foster等200226(4.0)--中位49.2月局部晚期Medina-Franco等2002176(4.5)--中位73月Spiegel等2003221(4.5)--平均9.8年Carlson等2003565(5.5)--平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)--中位52月Downes等200538(7.9)--中位52.9月II期～III期•保留皮肤的全乳切除(SSM)应用方向评估•病灶诊断•新辅助治疗后的评价•保乳术的可行性评估影像学引导的活检•细针定位的开放活检•微创活检引导微创手术钼靶B超MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量维立体重建细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone•影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导39Mammotome®CoreNeedleOpenSurgicalDiagnosticAccuracy非常准确准确非常准确SampleSize足够的组织标本以保证准确的诊断标本有限,可能产生诊断的低估大的组织标本保证准确的诊断Scarring小小表面疤痕,内部疤痕可能影响日后的随访NeedleInsertions14-6N/ASizeofIncision5mm5mm2-5cmIncisionclosure1adhesivebandage1adhesivebandage缝合+外科绷带RecoveryTime立即恢复立即恢复几个小时Anesthesia局麻局麻全麻或局麻+阻滞LengthofProcedure½-1hour½-1hour2–4hoursLocationofProcedure门诊门诊门诊或住院手术室BiopsyComparisonChart42Locatestheabnormalityinthebreastinthreedimensions(horizontal,vertical,depth).三维立体定位当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。微创活检技术微创手术良性肿块恶性病灶科学性？可行性？科学美容可行44a.术前乳腺X片：高密度肿块影（病理：纤维腺瘤）b.MAMMOTOME术中：B超可见尚未切除的肿块c.MAMMOTOME术后：乳腺X片——无病灶残余，可见金属夹影abc45浸润性导管癌术前、术后影像学图像标本的X片及病理学图像46A.术前肿块影2cm（纤维腺瘤）B.术后肿块完全切除，1.5cm空隙和针道相连C.1周复查见血肿形成D.B超见半实性肿块影E.6月后：血肿吸收乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病——BernardFisher接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCGLancet2005非蒽环类的联合化疗›CMF,CMFVP蒽环类联合化疗›联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF›序贯和替代(MilanA&B)›剂量强度,剂量密度,HDCT紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)›续贯:APCorACP/D,FECD›联合:TA,TAC其他的或生物反应调节剂›卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱›生物靶向治疗与化疗策略结合1970s1980s1990s2000s含紫杉类以蒽环类为基础CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG001PACS01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere®–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS2005针对HER-2赫赛汀（Herceptin）辅助应用NSABPB-31(US)(n=1960)HERA(ex-US)(n=5090)NCCTGN9831(US)(n=3046)BCIRG006(global)(n=3222)综合治疗的有利选择NSABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的结果一致显示，该药可显著降低死亡率（P0.00001），降低复发（P0.00001）和转移（P0.00001）。NCCTGN9831和NSABPB-31联合分析DFSRomondetal2005Yearsfromrandomisation87%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upPts(%)ACPACPHnEventsACPH1672133ACP1679261疗效上半程联合(AC．PH)有优于序贯治疗(AC．P．rt)的趋势4xAC（多柔比星+环磷酰胺）60/600mg/m24xTaxotere（泰索帝）100mg/m26xTaxotereandCarboplatin（卡铂）75mg/m2AUC61YearTrastuzumabN=32221YearTrastuzumab（曲妥珠单抗）ACTACTHTCHHER2+(CentralFISH)N+orhighr