感染性休克患者麻醉处理

LOO感染性休克患者麻醉处理病例概要患者男性，56岁，因“间断下腹部疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入院。病例概要既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口服美托洛尔12.5mgBid控制，平素血压控制在110~130/60~80mmHg。查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。病例概要腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。上消化道造影：食管、胃未见造影剂漏出。WBC8.4×109/L,NE73.3%,PLT86×109/L,Hb84g/L,PT13.1s,APTT37.8s,PH7.29,PaCO243mmHg,PaO2102mmHg,Lac4.5mmol/L。病例摘要术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、高血压病。拟行急诊开腹探查术。麻醉管理术前评估1.还需要哪些化验和检查？2.还需要了解哪些病史？3.需要哪些术前准备？术前评估患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染导致血流动力学不稳定，感染中毒性休克。患者间断腹痛1月，营养状况差，停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可能合并严重的容量不足和电解质紊乱。化验和检查血型化验及备血血气分析检查患者的意识状态、呼吸、外周循环情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感染或左心衰。病史术前询问患者病情经过及治疗过程，最后进食时间。了解患者术前尿量和神志变化情况、抗生素使用、液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。询问患者既往有无心脏病史，了解目前心功能情况。病史了解患者肾移植时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。患者有无意识变化。术前准备建立通畅的外周静脉通路，用于输血、输液和输注抢救用药。积极补液，进行早期液体复苏治疗。常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾上腺素。麻醉管理脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。早期复苏-1一旦临床诊断严重感染,6h内达到复苏目标:•CVP8-12cmH2O•MAP≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg/h•ScvO2≥70%，SvO2≥65%早期复苏-2若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70•输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上•和(或)多巴酚丁胺(最大剂量20μg/kg/min)早期复苏-3在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常。抗生素治疗诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)应用抗生素48-72h后,评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)控制感染源评估和控制感染灶(推荐级别:E级)选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确，尽可能控制感染源(推荐级别:E级)若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)液体治疗推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，也不推荐使用明胶。液体治疗推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗。（1C）液体治疗推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。液体治疗对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。升压药的应用推荐将MAP保持在≥65mmHg。推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐)；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐)。升压药的应用推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路。强心药物的应用存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压≥65mmHg(强烈推荐；1C等)。反对提高心排指数以达到目标性的高氧输送。糖皮质激素的应用经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)氢化可的松剂量≤300mg/日(推荐级别:A级)无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)血液制品的应用组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L时,应输注红细胞悬液,使HGB达到70-90g/L(推荐级别:B级)严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶(推荐级别:B级)血小板计数5×109/L,应输注血小板悬液;计数为(5-30)×109/L,有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数50×109/L(推荐级别:E级)ALI、ARDS的机械通气早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)采用小潮气量通气和限制气道平台压力时,允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别:E级)ALI、ARDS的机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)机械通气的患者应采用45°角半卧位(推荐级别:C级)控制血糖建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在＜8.3mmol/L(150mg/dl)以下。碳酸氢盐治疗pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)应激性溃疡预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡预防应激性溃疡，建议使用质子泵抑制剂而不用H2受体拮抗剂。