高血压患者管理

1《高血压患者健康管理服务规范》讲解与高血压的早期预防和控制滁州市疾控中心张千2010.03.31国家基本公共卫生服务规范（2009版）2目录背景服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标附件3成人原发性高血压血压水平分级（≥18岁，mmHg）类别收缩压舒张压理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130-139或85-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜904高血压的流行趋势和防治现状我国高血压患病率每十年上升约25%，目前全国患者估计人数已超1亿。高血压的知晓率、治疗率和控制率水平极低。全部高血压患者中接受治疗者的比例全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下（＜140/90mmHg）的患者所占的比例全部高血压患者中知道自己患高血压的患者所占比例知晓率（27%）治疗率（12%）控制率（3%）我国的高血压防治工作目前仍处于极低水平5高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加6高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张7高血压的早期预防和控制接受那些不能改变的，改变那些可能改变的。建立健康的四大基石：合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。8背景为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》），于2009年10月公布。同时2009年6月30日的修订稿（即征求意见稿）作废。9我省于2009年9月1日起正式实施国家基本公共卫生服务项目，操作依据为2009年6月30日的规范（修订稿），当正式版发布时，我省项目已经启动了约一个月。由于正式版采用的表格为统一化模式，与先前的修订稿的内容有了较大的变化，给实际操作带来了很大的麻烦，因此需要全面的理解正式版的《规范》，让工作能够正确的展开。10服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压病因不明病因明确原发性高血压继发性高血压约占95%约占5%11服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。12服务内容（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。具体见服务流程图13服务内容（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。14服务流程（一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导15服务流程（二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预16服务要求1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。17服务要求3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。4.积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。18服务要求5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。19考核指标1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。※辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。20考核指标2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。21附件高血压患者随访服务记录表见《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》22230550-3519353丁萍杨步财