集束化管理在预防导管相关感染的作用 1

胃肠外科赵士琴血管导管相关感染的现状血管导管相关感染的危害及危险因素最新导管相关感染的预防措施SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)-INS(2011)-CDC(2011)预防导管相关感染的最新推荐：集束化管理-IHI,SHEA,INS,CDC(2011)中心静脉导管相关的局部和全身性感染院内感染发生率-静脉导管相关性感染率病人跌倒或坠床率压疮儿童疼痛周围静脉渗出家庭为中心护理每个住院日护理时数护理人员配置护士工作满意度病人对护理工作的满意度护理管理敏感性指标长期住院维护不规范洗手问题长期使用静脉导管颈内静脉留置导管的材质留置期间使用抗菌素操作人员的穿刺技术CVC穿刺时不恰当的无菌屏障穿刺部位的高菌落数教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染的教育教育内容-导管使用的适应症-正确的穿刺和维护-中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策略确保所有人员完成教育项目定期评估相关人员的预防策略知识；保证相关策略实施的依从性保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺的资质Infectioncontrol（1h）：-handhygiene-isolation/barriertechniques-handingofpatients1h-trainingstations：-blooddrawsthroughlines-noantibioticointment-catheterinsertionVascularguidelines：-skin：povidone-iodine-noantibioticointment-clearplasticdressing-changedressing/tubing1×/3days-noscheduledchangeofCVCS感染控制（1h）手卫生隔离，防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤-有效碘无抗菌油膏清洁辅料更换辅料，接头/3天不定期更换CVC教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控不同的需求使用的导管各不相同教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控项目例数标准洗手例次实际洗手例次洗手率（%）1.开始/重新开始护理1636487110.962.完成护理后173185731116.753.进行侵入性操作或无菌操作前153915727.874.脱去手套后581222218.035.从污染到清洁1092694717.476.接触病人身体及组织932833110.957.护士自身接触5512554.008.其他（去厕所前后，下班前，喝水前）41595491.53合计427861314.33尚少梅（2003），中华感染控制杂志自评洗手率：95%，实际洗手率：7.87%容易产生遗漏手掌手背2020/2/2527手卫生如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手（IA）在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手（IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需要外科操作的侵入性导管前洗手（IB）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。-医疗机构医务人员手卫生规范酒精类手消毒液是卫生保健的标准选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品，不应选择非酒精性擦手液在手部无明显污染;在执行无菌操作前；完成操作脱去手套后；均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估，包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激，以及其他皮肤护理用品如：手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控在置管和血管内导管的护理时应保持无菌操作技术（IA）清洁或无菌手套（IA）静脉药液护士的手装置连接器病人的皮肤输液部位感染途径中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障-帽子-口罩-灭菌衣-灭菌手套-最大化的灭菌铺巾SHEA2008CDC2011INS2011建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰2%碘酊，用酒精脱碘10%碘伏，含1%有效碘70%异丙醇（Isopropylalcohol）所有消毒剂，都必须等到完全干燥后，才进行下一步操作小于2月的新生儿不建议使用洗必泰-CDC，2011-INS,2011-SHEA,20082011年美国CDC导管相关血流感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂，在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂2008年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略，穿刺前，使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位2011年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂”2008年美国医疗卫生改善协会INI证实，预防中心静脉导管感染的干预措施：-中心静脉导管护理集束5要素：1.手卫生2.最大无菌屏障3.洗必泰皮肤消毒4.选择适当的导管部位5.每天评估导管留置的必要性外周静脉成人-前臂（II）婴儿-手或足或头（II）短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉（IA）透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA)建议B超引导下穿刺以减少机械性并发症（IB）成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺2011CDC2008SHEA外周静脉导管在静脉导管更换的同时（72-96h），更换透明敷料(IB)-CDC透明敷料下若有纱布，则应48小时更换中心静脉导管透明敷料更换频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定，但至多放置7天-INS，2011中心静脉导管敷料面积10cm×10cm左右，更换频率可以为1-2次/周每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估：看，听，感觉患者病例中记录患者穿刺部位的情况-INS，2006敷料上的标签必须含有下列内容：导管的类型/尺寸/长度，护士更换敷料的日期/时间/签名导管固定翼装置无菌胶带外科缝线必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测-INS,2011免缝设计更有利于预防CRBSI-YamanotoAJ,etal.SuturelesssecurementdevicereducescomplicationofPICC.J.VascIntervRadiol2001使用操作考核表，确保CVC穿刺操作过程中对预防感染的依从性-使用清单确保并证明对无菌技术执行的依从性-若发现违反无菌操作，这些医护人员有权终止操作SHEA2008-INS2011教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控注射接口和肝素帽PIV:3-4天CVC/PICC：7天插入导管前，使用70%的酒精或碘剂消毒所有导管接头，无针系统接头盒注射器B-II-SHEA2008教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控在ICU或其他人群中进行CBRSI感染率的监控，帮助鉴别感控措施中的不足（IA）不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率（IA）每天对穿刺部位进行有效评估及做好感染率的监测CDC2011SHEA2008CenterforDiseaseControl疾病控制预防中心SocietyForHealthcareEpidemiologyOfAmerica美国流行病学会InfusionNursingSociety美国输液学会AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology感染控制和流行病学专委会InfectiousDiseasesSocietyOfAmerica美国传染病学会INS2008.10.1起，医疗保险将拒绝向医院支付如下费用：导管相关的尿路感染压疮血管导管相关感染冠脉搭桥术后纵膈炎骨折脱臼及其他院内损伤手术物品遗留体内空气栓塞输血错误1.HandHygiene2.MaximalBarrierPrecaution3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimalcathetersiteselection5.Dailyreviewoflinenecessity1.手卫生2.最大无菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒4.穿刺部位的选择5.每日判断导管保留的必要性保证流程的标准化减少差错减少浪费=减少成本SHEA2008CDC2011CVCkitCVCCart外科ICU群组性的前瞻性研究-人员教育-导管穿刺车-每天移除导管的提示-有循证依据的核对表-护士的授权感染率及规范依从性中心静脉导管相关的血流感染从千导管日11.3降到了0，据估算在这个期间避免了43例中心静脉导管相关的血流感染，避免了8人死亡，节省了超过190万美金。手部清洁使用单一包装消毒剂以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒，用了摩擦所有的用品放在-换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异-医院静脉输液标准建立每日检视伤口足够护理人力實施點2006/7/11.021.561.061.120.511.040.260.530.340.00.51.01.52.02005第一季2005第三季2006第一季2006第三季2007第一季感染率﹙每一千日﹚研究期間-王淑卿,张黎露(2007)包括一次性无菌铺巾一次性无粉无菌手套75%酒精棉棒3根/包1%有效碘伏棉棒3根/包透明敷贴1张无菌免缝胶带3根/片75%酒精棉片1片/包一次性无菌小方纱1片中心静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人安全对患者的好处提供标准化的操作流程,促进患者的安全对临床使用者的好处接受标准化的培训,执行操作的标准化,使用方便,节省人力,提供标准化的无菌屏障,有利于降低血管导管相关性感染的发生对护理管理者的好处方便制定标准化的操作流程,提供标准化的培训,监督标准化的临床操作,便于对临床管理3M中央静脉导管换药包提供CVC/PICC导管穿刺部位护理标准解决方案“集束化管理”在预防CRBSI中的应用导管维护管理中建立“零容忍”文化HFMEA用于临床前瞻性护理管理危重病人导管固定之风险和安全职业暴露和个人防护新进展手卫生与医院感染控制临床常见皮肤问题及预防压疮的评估和预防静脉导管相关性感染的预防建立以循证为基础的静脉输液临床实践