城镇职工基本医疗保险

社会保障学授课教师:郭晓溶2前言社会保障的意义：愈是发达的国家，愈是有健全的社会保障制度；愈是有健全的社会保障制度，政府工作的重心便愈是转向国民的福利。尤其是在市场经济条件下，社会保障不仅扮演着传统的稳定社会的基石，而且充当着维系整个经济社会协调发展进而促进整个社会和谐发展的不可替代的基本机制。3前言社会保障学的具体意义：社会保障是人类文明发展进步的重要成果与推动力量。维护并创造着公平的竞争环境，促进经济社会的正常发展。不断增进着国民的福利。能够为其他相关政策的实施提供配套。能创造就业机会，改良着社会产业结构。4社会保障学简介一、学习的基本方法：将理论研究的目标引导到实践当中二、社会保障学的基本篇章结构：《社会保障学》共十三章，框架结构如下：第一章：社会保障概述；第二章：社会保障的思想和原则；第三章：社会保障基金；第四章：养老保险；第五章：医疗保险5社会保障学简介第六章：失业保险；第七章：工伤保险；第八章：生育保险；第九章：社会救助；第十章：社会福利第十一章：社会优抚第十二章：中国农村社会保障第十三章：社会保障管理从第四-十章是社会保障体系的主要内容。社会保障核心内容社会福利社会保险社会救助老年人福利残疾人福利养老保险医疗保险失业保险工伤保险儿童福利社会优抚生育保险特殊社会保障住房福利教育福利最高层次主体和核心最低层次，最后一道防线7社会保障体系社会保障立法社会保障基金社会保障主要内容社会保障管理社会保险社会救助社会福利社会优抚8社会保障学考核方式介绍（一）课程性质：省开课程（二）考核形式：半开卷分“形成性考核”和“期末终结性考试”两部分：1、形成性考核成绩：占20﹪(包括平时作业、到课率、网上教学)2、期末终结性考试：占80﹪期末卷面分为100分。9社会保障学考核方式介绍（三）期末考试题型介绍：一、单项选择（20分）二、多项选择（10分）三、判断（20分）四、简答（30分）五、简评题（20分）10第五章医疗保险学习目标1.医疗保险的定义和特点2.医疗保险的结构和内容3.我国医疗保险制度现状和历史沿革4.了解医疗保险模式11第一节医疗保险概述一、医疗保险的定义及特点医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹资，当参保人遭遇疾病时向其提供医疗费用补偿的一种制度安排。医疗保险的特点第一，第三方支付第二，利益关系比较复杂第三，支付频率高且与缴费多少无关第四，与工伤和生育保险相关联三方是指参保方（个人）、医疗服务提供者、医疗保险机构。这种复杂性主要体现在医疗保险经费的控制和各方利益关系的处理上。疾病风险发生的频率很高，当发生时，医疗保险机构根据患者实际所花费的符合规定的医疗费用确定支付数额，不取决于参保患者缴费多少。三者在待遇支付上都涉及医疗服务的提供。工伤保险主要是偿付伤病者（非职业伤病）医疗费用；工伤保险主要是为职业伤病者提供的；生育保险主要是提供女性生育期间基本医疗保健。12二、医疗保险的意义1、保证国民健康，促进劳动力恢复。2、防止因病致贫，促进医疗资源公平分配。三、医疗保险简史在传统农业社会，疾病风险都是由家庭承担的。作为社会制度的医疗保险，则是在工业社会中兴起的。(一)医疗保险的前身18世纪末19世纪初，欧洲出现一些民间组织，由工人自发组织的，只要交纳一定互助金，就可在疾病时得到相应的经济补助。如“友谊社”等。行会也会建立一些医疗互助办法。13（二）医疗保险的确立和扩展1883年，德国俾斯麦政府《疾病保险法》的颁布标志着医疗保险这一强制性社会保障制度的确立。随后医疗保险制度在欧洲大陆迅猛扩展，以后又从欧洲大陆传播到亚洲和美洲大陆。（三）医疗保险的发展和改革1942年英国《贝弗里奇报告》的发布，西欧和北欧各国纷纷建立了“福利国家”，政府全面负担医疗保险资金。一些发展中国家也逐步建立了医疗保险制度，普及全球。20世纪70年代后，随着西方经济的衰退等原因，现在医疗保险制度遇到很多问题，各国纷纷寻求改革之路，其中控制医疗保险费用支出成为改革的重点和难点。印度、阿尔及利亚、中国、突尼斯、韩国、古巴等。14四、医疗保险制度模式（一）国民健康保险模式国民健康医疗保险又称国家保障型医疗保险或全民医疗保险，是指国家为全体社会成员提供近乎免费的医疗服务。保险资金来源于政府的税收。英国是最早实行全民医疗保险的国家，是该模式的代表和推广者。加拿大和瑞典等国也实行该模式。（二）社会医疗保险模式社会医疗保险是由国家和政府通过立法强制实施，雇主和雇员分担保险费。德国是世界上最早建立社会保险制度的国家，现有100多个国家采用此模式，大多为经济欠发达国家，我国也是。15社会医疗保险模式特点：一，多方共担医疗保险费；二，采用第三方支付方式；三，个人承担一定比例的医疗费用。（三）商业医疗保险模式商业医疗保险模式是指由市场筹集医疗保险基金和提供医疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府通过立法予以规范和监督，是完全市场化运作。美国是商业医疗保险模式的典型代表。优点是充分发挥了市场机制的效率，但缺乏社会公平性。（四）合作医疗保险模式合作医疗保险是以社区为基础，按照“风险分担、互助共济”的原则筹集资金，为参保人及家属提供疾病预防和医16疗保险的制度。主要存在于中国的农村，与社会医疗保险模式共同构成了中国的医疗保险制度。（五）强制储蓄医疗保险模式强制储蓄医疗保险一反保险中的大数法则，不强调“风险共担、互助共济”，而是强制社会成员以家庭为单位进行“纵向”筹资，本着自我负责的精神为一生中可能发生的。以新加坡为典型，东南亚很多国家采用此种模式。优点是促进了医疗保险资金和医疗资源的合理利用；缺点是没有互助共济的特征，缺乏公平性，不利于低收入群体。总体说，多数国家的医疗保险制度都是以一种为主，多样补充，尽可能满足不同群体的医疗保障需求。17第二节医疗保险制度的结构和内容（上）主要就中国现行的制度安排为例介绍医疗保险制度的形式，即“社会医疗保险模式”所采用的形式。一、两定点三目录两定点：指定点医院和定点药店，需要经过社会保障行政部门审查批准。三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。（一）定点医院和定点药店我国各统筹地区根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]16号），结合实际情况审查和确定本地区的两定点。医疗保险制度规定，只有符合两定点三目录的医疗花费才能得到报销。18（二）三种目录1、药品目录药品目录包括西药、中成药和中药饮片（含民族药）。西药和中成药又分为甲类目录和乙类目录。统筹地区对于甲类药品全额给付，乙类药品可以设定个人自付比例。2、诊疗目录诊疗目录是为了制约医疗机构过度提供和患者过度使用费用高昂的医疗服务、医疗器械等。3、服务设施范围和支付标准目录基本医疗保险给予支付的医疗服务设施费用包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。19二、逐级转诊转院为了控制参保人小病到“大医院”所造成的医疗资源浪费现象，医疗保险规定了严格的逐级转诊制度和转院制度。双向转诊制度：患者在高等级医疗机构接受完诊治后，一般不会等到完全康复就会被转回低等级医疗机构或门诊部门进行后期康复治疗，此为双向转诊制度。转诊制度本质上是医师之间的合理分工，促进医疗资源的有效利用。三、医疗机构对医院的结算办法可为分先付制和后付制。先付制是指医疗保险机构在保险期初预先支付费用。后付制是指医疗保险机构在保险期末据医疗机构提供服务情况支付费用。包括：总额预算制、按人头付费、按病种付费。包括：按服务项目收费、定额付费制、工资制、以“资源为基础的相对价值标准”付费。20（一）按服务项目付费（Freeforservice）是指医疗保险机构在每个保险期末根据医疗机构在每个保险期末根据医疗机构实际提供的服务项目向其支付费用。优点：患者选择性较大，医疗需求能得到有效满足，且有利于提高医疗服务质量。缺点：无法约束医疗机构的行为，医疗费用难以控制。（二）总额预算制（scalepayment）也称包干制，是指医疗保险机构通过对覆盖范围内的人口基本情况进行综合考察，并同医院进行协商谈判最终确定年度预算支付总额。优点：可增强医疗服务单位的成本意识，有利于控制医疗费用总支出水平。21缺点：医院会有意降低服务质量，缺乏市场竞争的刺激，医务人员工作积极性不高。（三）定额付费制(serviceunit)也称服务单元付费制。优点：可增强医疗服务单位的成本意识，有利于控制医疗费用总支出水平。缺点：诱导医生对患者进行选择，更愿意接受住院患者，过度提供服务，使医院有动机地分解患者诊疗次数以增加服务单元总数，道德风险较大。医院竞争意识减弱，服务质量下降。（四）按人头付费（capitation）是指医疗保险机构根据医疗服务单位所服务的参保人总人22人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院根据合同规定提供医疗服务。优点：能增强医疗单位成本意识。缺点：诱导医疗机构选择病情较轻的、住院时间较短的患者，不愿为重病患者提供服务。也容易产生道德风险，医院缺乏竞争意识，服务质量不高，医务人员积极性下降。（五）按病种付费(diseaserelatedtogroups)又称疾病诊断分类定额支付制，是根据国际疾病诊断分类法将住院患者进行分组分级，医疗保险机构根据各种因素测算来测算费用标准，按此标准一次性预付医疗费用。优点：使医疗节约成本，在一定程度上控制了医疗费用的支出。23缺点：诱导医疗机构选择患者，不愿治疗危重病人；医疗保险机构审查工作量大，管理成本高；服务质量下降。（六）工资制是指医疗保险机构根据医疗服务单位医务人员提供的服务情况，向他们支付工资，工资发放标准都是事先在合同中规定好的。优点：能控制费用。缺点：不利于调动医务人员积极性。（七）“以资源为基础的相对价值标准”付费是指在工资制的基础上，进一步科学测算医生应该获得的真正报酬。24总结：目前各国一般采用多元结算办法，针对不同的保险群体及不同的医疗服务采用不同的结算办法。近年来我国许多城市采用以总额预算制为主，以按病种付费或定额付费制相配套的组合结算办法。25第三节医疗保险制度的结构和内容（下）一、覆盖范围最理想的医疗保险应当覆盖所有的人。但各国医疗保险模式、经济发展水平等不同，覆盖范围也不大相同。中国医疗保险制度长期以来只覆盖城镇居民，近年来，医疗保险覆盖面迅速扩大，不但城镇居民，广大农民也开始重新参加医疗保险。二、资金筹集资金筹集对象有政府、雇主和个人三方。各国的资金来源多元化。26筹资方式上主要有两种：一是保险费为固定金额；二是保险费与工资挂钩。第二种办法比较普遍，因为可以达到统筹互济、向弱势群体倾斜的目的。三、资格条件参保和缴费：要享受医疗保险待遇，必须参加保险和缴费。符合“两定点三目录”和“逐级转诊转院”规定，否则不能报销，费用自付。四、待遇水平待遇水平由三方面体现，即起付线、封顶线和报销比例。（一）起付线27起付线越低，说明待遇水平越好；反之，说明患者个人承担的医疗费用越重。起付线过低时对参保人的医疗需求控制不足；起付线过高时，患者基本医疗需求不能有效满足，低收入者容易把小病拖成大病，反而增加了医疗费用。（二）封顶线是与起付线相反的医疗费用支付限额，又称最高保险限额，封顶线以上的医疗费用一般由患者自付。封顶线的确定有利于限制参保人对高额医疗服务的过度需求，避免患者小病大看。28（三）报销比例通常情况下，起付线和封顶线之间的费用由患者和医疗保险机构共担，即医疗保险机构只报销一定比例的费用。该比例会因参保者的个人特征、费用高低和制度模式而异，并根据不同地区人、不同时间都不同，而且会根据实际情况进行调整。29第四节新中国医疗保险制度新中国医疗保险制度发展主要经历了两个阶段：计划经济时代和市场经济时代。我国现行的医疗保险制度包括：城镇医疗保险和农村合作医疗保险。一、新中国医疗保险历