AKI的研究进展与CRRT的抗生素使用原则资料

1、AKI和CRRT期间抗生素剂量的使用原则中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航内容急性肾损伤（AKI)的概念重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量急性肾损伤（AKI)的概念AKI定义AKI诊断和分期AKI的流行病学AKI高危因素AKI的处理原则Chronopoulos,A.etal.Nat.Rev.Nephrol.2010;6:141–149定义急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）是指肾脏功能的突然降低，包括但不限于急性肾功能衰竭（ARF,acuterenalfailure）是一种包含各种病因的广泛的临床综合征，含特异性肾脏疾病（如急性间质性肾炎），非特异性情况（如缺血），肾外疾病（如肾后性梗阻性肾病）等。2012年KDIGOAKI指南AKI的概念模型DeathComplicationsNormalIncreasedriskKidneyfailureDamageGFRAKINScheme,2006DamageGFR诱因中间阶段AKI结局由肌酐和尿液排出量作为替代指标进行分期标志物，如：NGAL，KI。

2、M-1和IL-18作为替代AKI是一个疾病系统的演变过程AKI的诊断与分期标准2004年ARF的RIFLE标准2006年AKI的AKIN标准2012年AKI的KDIGO标准ARF定义的2004年RIFLE标准最早RRT时机高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段Failure丢失阶段Loss终末期肾衰ESKD持续性ARF：完全性肾功能丧失4周终末期肾脏病：肾功能衰竭持续3月Scr1.5倍尿量0.5ml/kg/h6hScr2倍尿量0.5ml/kg/h12hScr3倍或≥4mg/dl（急性上升≥0.5mg/dl）尿量0.3ml/kg/h24h或无尿12h肌酐指标尿量指标敏感性高特异性高*RIFLE:Risk,Injury,Failure,Loss,End-StageRenalDiseaseCriticalCare2004,8:R204-212AKI的AKIN定义—2006年修订RIFLER(I)I(II)F(III)Scr1.5倍或者0.3mg/dl尿量0.3ml/kg/h×24hr；或无尿×12hrs尿量0.5ml/kg/h×12hr尿量0.5ml/k。

3、g/h×6hrScr2倍Scr3倍；或Scr4mg/dl(急性0.5mg/dl)RRTStartedCriterionmustbereachedwithin48hrs*AKIN:AcuteKidneyInjuryNetwork肌酐指标尿量指标1期2期3期高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段FailureAKI的诊断2012年KDIGO*发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准具有以下任一情况，可诊断为AKI：•在48小时内，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)•已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的≥1.5倍（即增加基线值的50%及以上）•尿量0.5ml/kg/h，持续达6小时*KDIGO:kidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes9AKI的分期分期肌酐尿量1基线值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)0.5ml/kg/h,持续6-12小时2是基线值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持续时间≥12小时3是基线值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(。

4、≥353.6μmol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄18岁患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m20.3ml/kg/h,持续≥24小时或无尿≥12小时2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准AKI：“多病因”临床综合征肾前性55-60%肾后性5%肾实质性35-40%Iamseriouslyill!AKI的危险因素当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加具体的AKI损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素脓毒血症导致AKI占总AKI的50%AKI的病因——ICU与非ICU发生机制：血流动力学不稳定/自我调节外源性毒物（感染、药物）AKI和AKI高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以早期的识别和管理至关重要实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局AKI和AKI高风险患者总的管理原则AKI分期处理原则高风险123尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量避免高糖血症考虑其。

5、它方法替代应用放射显影剂的操作非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽可能避免在锁骨下静脉放置导管AKI其他治疗原则—能量与蛋白质危重病人的胰岛素治疗目标为：Glu—6.11-8.27mmol/l(2C)；AKI任何分期的总能量摄入：20-30kcal/kg/d(2C)；不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入(2D)；建议：非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质：0.8-1.0(2D)发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5(2D)行CRRT及高分解状态的病人最高达到1.7g/kg/d(2D)；优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养(2C)。AKI其他治疗原则—扩容与利尿存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B）•推荐不要使用利尿剂预防AKI。（1B）•除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI。（2C）AKI其它治疗原则-药物治疗•推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI•建议不使用非诺多泮来预防或治疗AK。

6、I•建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI•推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI•建议对低血压的重症患者不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI•推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKIAKI诊断—病因学判断对于AKI病例应该迅速判断病因，特别要注意是否存在可逆性的因素。--肾前性--肾实质性--肾后性AKI诊断和治疗用药19AKI诊断—病因学判断ICUAKI中，32%为肾前性氮质血症住院死亡率：肾前性氮质血症：升高2倍肾实质性AKI：升高6倍长期死亡率（5年）：AKI3天：升高66%AKI36天：升高2倍AKI≥7天：升高3倍AKI诊断和治疗用药20Uchino,Setal.NDT，2010ATN肾前性AKI尿常规少量尿蛋白，尿沉渣可见肾小管上皮细胞、管型正常尿比重1.0101.020尿渗透压[mOsm/kg.H2O]350500尿肌酐（mg/dl）/血肌酐（mg/dl2040血尿素氮/血肌酐101520尿钠（mmol/L）4020尿钠排泄分数（FeNa，%）21肾衰竭指数（mmol/L）12尿低分子量蛋白升高不。

7、升高尿酶升高不升高注：钠排泄分数（%）=（尿钠血肌酐）/（血钠尿肌酐）；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性；研究方法：澳大利亚47个ICU，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；ICU中脓毒血症发生率脓毒血症中AKI的发生率AKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。正确有效的抗感染治疗是脓毒症最关键的治疗措施SSC指南变迁重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI脓毒症患者AKI发生率高AKI重在预防一旦发生AKI，CRRT可能是肾脏功能支持的重要手段。警示：脓毒症患者根本的治疗是抗感染治疗，CRRT治疗对抗生素治疗的药代药效影响值得关注重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量CRRT时抗生素剂量的应用原则CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82Principlesofantibacterialdosingincontinuousrenalreplaceme。

8、nttherapy.ChoiG,GomersallCD,TianQ,JoyntGM,FreebaimR,LipmanJCRRT时抗生素剂量的应用原则：最大的杀菌效果，最小的副作用优化的抗生素剂量依赖于PK的目标值和可能病原体的MIC值开始的剂量依赖于Vd,维持剂量依赖于CLCRRT的CL依赖于CRRT的剂量、模式和抗生素的过筛或饱和度参数；过筛和饱和度参数和血浆蛋白结合率相联系，在肾功能衰竭时可能发生改变。个体患者体内外的大量的变量影响CRRT时抗生素剂量的需要量GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82根据第一原则计算CRRT清除率的公式CLCVVH(post),clearancefromcontinuousveno-venoushaemofiltrationusingpostfilterhaemodilution;Qf,ultrafiltraterate;Sc,sievingcoefficient;CLCVVH(pre),clearancefro。

9、mcontinuousveno-venoushaemofiltrationusingpre-filterhaemodilution;Qb,bloodflowrate;Qrep,predilutionreplacementrate;CLCVVHD,dialysateflowrate;Sd,saturationcoefficient;CLCVVHDF,clearancefromcontinuousveno-venoushaemodiafiltrationA.M.M.Y.Li，etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,929–937目前文献中接受CRRT患者抗生素剂量的计算方法Css,measuredbloodconcentrationatsteadystate;CLANUR,drugclearanceinanuricpatient;CLCRn,normalcreatinineclearance;CLCRtot,sumofrenalandextracorporealcreatinineclearance;CLEC,extracorpore。

10、alclearance;CLN,normaltotaldrugclearance;CLNR,non-renalclearance;CLR,renalclearance;Danuria,recommendeddoseforanuricpatients;DN,doserecommendedforpatientswithnormalrenalfunction;I,dosinginterval;Px,extrarenalclearancefraction(¼CLANUR/CLN);Sc,sievingcoefficient;UBF,unboundfraction;UFR,ultrafiltrationrate.A.M.M.Y.Li，etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,929–937CRRT患者抗生素PK研究应该具备的参数GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82接受CRRT治疗的重。