ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南

ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南内容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者研究背景刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294•从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53040例高血压病患者进行的临床观察，•36176例我国高血压患者的危险性分析•目的：研究中国高血压病人的流行病学特征•年龄：18-90岁，女性39.0%4.0934.7155.056.1501020304050607018-3940-5960-8080百分比(%)各年龄组所占百分比刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294血压分类患者数所占比例(%)累计数量累计百分比(%)1期高血压（140~159/90~99）625117.28625117.282期高血压（160~179/100~109）1597044.152222161.423期高血压（=180/=110）1022628.273244789.69单纯收缩期高血压(=140/90）372910.3136176100.00患者血压水平刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294危险因素、靶器官损害的定义用于分层的心血管危险因素靶器官损害（TOD）收缩压和舒张压水平男性55岁女性65岁吸烟血脂异常（TC6.5mmol/l,250mg/dl或LDL-C4.0mmol/l,155mg/dl或HDL–C男性1.0mmol/l,女性1.2mmol/l,男性40mg/dl,女性48mg/dl）早发心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）腹部肥胖（腰围男性≥102cm，女性≥88cm）C反应蛋白≥1mg/dl左室肥厚（心电图：Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440mm/ms;超声心动图：LVMI男性≥125g/m2,女性≥110g/m2）动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块的超声证据血肌酐轻度升高（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值男性≥22mg/g，女性≥31mg/g男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）糖尿病并存临床情况（ACC）空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl）脑血管病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能不全（血清肌酐男性133μmol/l，女性124μmol/l，男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl）蛋白尿（300mg/24h）外周血管病变重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿分类患者数所占百分比(%)患者总数量累计百分比(%)无危险因素9912.749912.741-2个危险因素665318.42764421.16=3个危险因素或有靶器官损害1381838.252146259.41临床相关事件1466140.5936123100.00危险分层—患者刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-29401020304050601期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压Percentage(%)无危险因素1-2个危险因素=3个危险因素或有靶器官损害临床相关事件危险分层—血压刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294高血压的危害触目惊心•脑卒中最重要的危险因素–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%•冠心病的危险因素–收缩压在120--139mmHg比120mmHg者增加40%•增加心力衰竭和肾脏疾病的危险–心力衰竭危险性高6倍–舒张压每降低5mmHg--ESRD危险减少25%美国高血压的三率不高*年龄:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血压药物†SBP140mmHgandDBP90mmHg.1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)百分比*(%)(JNCVI.ArchInternMed.1997)020406080治疗率100(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)知晓率控制率HypertensionRemainsaPublicHealthIssue我国高血压患病率愈来愈高26.60%30.20%12.20%24.70%2.90%6.10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%知晓率治疗率控制率19912004我国高血压的三率更低内容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者肾素过多型（RAS激活）--占65%钠-容量型--占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效高血压的两种类型LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15RAS抑制剂ACEI,ARB,BB利尿减容剂利尿剂,CCBRAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15相应的两大类降压药物WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlöfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.血管紧张素Ⅱ和靶器官损害死亡肾小球滤过率↓蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化AngⅡ动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压、心肌梗死心力衰竭肾功能衰竭危险因素高血压糖尿病组织损伤(冠心病等)重构终末期病变死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.血管紧张素IIAngII在心血管事件链中的核心作用血管功能障碍血管病变靶器官功能异常(心衰、肾衰)氧化应激/内皮功能障碍靶器官损害动脉粥样硬化:AngII启动的炎症反应DzauVJ.Thecardiovascularcontinuuminthe21stcentury.Satellitesymposium.NewOrleans,Louisiana,March6,2004.阴阳失衡导致内皮功能紊乱血管扩张生长抑制抗血栓抗炎症反应抗氧化应激血管收缩促进生长促进血栓形成促进炎症反应促进氧化应激AngII在动脉粥样硬化形成中起关键作用AngII血脂异常高血压胰岛素生长因子巨噬细胞血脂异常内皮细胞平滑肌细胞内皮细胞受损内皮功能紊乱增生迁移合成动脉粥样硬化形成DzauVJ.JMycardIschemia.1995;7(suppl1):6-14.FusterV.Circulation.1994;90:2126-2146RaijL.AmJMed.1991;90(suppl2A):13s-18s.AngII导致动脉粥样硬化AngII在炎症反应中起关键作用促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达促进巨噬细胞的活化和迁移刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和金属蛋白酶（如MMP-1,2,9）导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大导致基质增生和间质纤维化GibbonsGH.ClinCardiol.1997;20(Suppl2):18-25126003570抑制AngII、抗氧化应激纠正内皮功能紊乱内皮功能抗氧化水平对照CADACEI对照ACEI血管舒张Ec-SOD水平HornigBetal.Circulation.2001.ACEI的双系统保护作用阻断ARBPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACE洛汀新®抑制抑制Ang-(1-7)和缓激肽：协同拮抗AngⅡ的不良作用缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激AngII血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡ACEIACEINOO2-氧化LDLTNFAngII升高Ang-(1-7)升高缓激肽OONO-NO2+OH调节血管弹性：内皮介导血管舒张基因表达：抑制血管壁增生过程BrittenMB,etal.JInternMed.1999;245:315-327.0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）血压正常ACEI钙拮抗剂β阻滞剂利尿剂未治疗组ACEI组vs钙拮抗剂组P0.01β阻滞剂组P0.01利尿剂组P0.05未治疗组P0.0120181614121086420*ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响前臂FMD(%)基线6个月利尿剂（N＝19）β阻滞剂（N＝21）钙拮抗剂（N＝31）ACEI(N＝35）*P0.01与其他组相比N=106例绝经后妇女服用研究药物DBP90mmHgRossiR.etal.JAmCollCardiol.2000;35(supplA).Abstract860-1.ACEI在血浆和组织中的相对亲和力血浆喹那普利拉＝贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利组织贝那普利拉＝喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L内容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者洛汀新®中国人群大规模应用研究-洛汀新®上市后3年流行病学监测国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05)中国疾病预防控制中心北京大学医学部流行病与卫生统计学系中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期研究设计入组1831例，收缩压（SBP）≥140mmHg(18.