诊断性腹穿经验与技巧

诊断性腹腔穿刺的经验与技巧诊断性腹腔穿刺是各级医院特别是乡镇卫生院的医生们常采用的诊断手段。因为无须高档设备，操作相对安全简单，易学、精确、直观、快速、经济，故医患双方乐于接受。不过要更精确、更广泛又要确保少发生任何意外地运用这一方法，仍然要操作者掌握必要的生理、解剖知识、物理、化学知识、相关疾病的发生、发展规律和现场实际操作经验与技巧。现将我院近年来对187例急腹症患者行腹腔穿刺的经验介绍如下：1临床资料从1993年至2002年我院行腹穿刺的急腹症共187例。腹穿阳性133例，阳性率71.1%；年龄最大者81岁，最小6岁；经最终诊断确定证实如下病种：脾破裂57例，宫外孕破裂28例，黄体破裂3例，外伤性肝破裂5例，腹膜血肿8例，腹腔多脏器破裂6例，肠破裂6例，胃、十二指肠溃疡穿孔3例，急性坏死性胰腺炎3例，肝癌破裂1例，胃癌破裂并胃穿孔1例，坏疽性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎7例，局限性盆腔脓肿扩散致弥漫性腹膜炎3例，子宫穿孔1例，肠系膜血管破裂1例。经手术等综合治疗抢救无效死亡5例，其中肝癌破裂1例，肝脾破裂1例，脑外伤伴脾破裂2例，血气胸、脾破裂1例，余均治愈。2穿刺部位的选择进行诊断性腹穿在选择穿刺部位时要根据患者的发病情况尤其是症状体征及其变化情况来选择。就是要初步判断是中上腹部还是下腹部或盆腔脏器的病变，是左侧还是右侧的脏器等等。而采用最多的部位是右下腹髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处。如果疑是左侧有情况可选择脐左腹直肌外侧缘为穿刺点。3穿刺时的体位急腹症患者除常为半卧位体，在穿刺前还应提前侧卧于穿刺侧，倾斜角度尽量达到60度角。4操作要领穿刺区域皮肤常规消毒后，用100ml注射器接9号注射针，明显肥胖者改用腰穿针，进针前一定要试一下针头、针筒是否通畅。进针时操作者用右手中指、食指与拇指弹紧皮肤并稳住穿刺点皮肤，使其不向上、下、左、右移位。垂直快速进针至皮下后再稍慢进针，当稍有落空感预计进入了腹腔后再缓慢进针，进入腹腔深度达0.5cm左右便可抽吸，可更缓慢进针达2cm，抽吸不在针头前进时，而在快速后退的过程中抽吸。这样可以避免损伤腹腔内脏器，又可使腹腔内液体向针尖区域流动。几次仍抽不到时不应放弃，特别是根据临床情况判断应有液体时更应反复多次抽吸，可略改变进针方向和旋转针头180度再抽，应根据发病情况有选择性地对某些方向多加抽吸，如果仍然没有抽到时可经穿刺针注入30ml或更多生理盐水后再抽，这样使得腹腔内液体较少时也可通过冲洗腹腔而抽到。5穿刺操作注意点5.1要在穿刺前检查穿刺点有无腹腔脏器的异常增大，如肝、胃、胆囊、脾脏、双肾等；有无膀胱充盈、子宫增大；有无腹部、盆腔肿快；有无脏器积水；有无肠腔高度积气；有无切口疤痕下腹壁与腹腔脏器粘连固定等。5.2无移动性浊音者，操作者可用手掌按在患者脐部轻微振动几次；但对疑有脏器破裂、穿孔者不可振腹。穿抽前延长侧卧时间可达十分钟以上。5.3进针后当抽吸时操作者切不可将穿刺部位的腹壁一同向内压，特别是当所用的穿刺针稍短时，往往会这样做。其实越往内按压则液体反则会被挤离穿刺处，而且又容易刺入腹腔脏器，这是最常见的一种错误手法。6穿刺适应症的选择所有急腹症患者疑有出血、渗液、脓液扩散、脏器穿孔、诊断不明的腹水等没有明显肠管胀气的患者，在排除流行性出血热及有出血倾向的血液系统疾病后都可做诊断性腹腔穿刺。如有明显休克者应确保抢救休克的措施及时用上时再做腹腔穿刺。7比较难以判断的一些穿刺结果7.1假阳性后腹膜血肿渗入或破入腹腔；直接刺入血管或实质性脏器等抽到的血液。对于前者有时难以判断，须剖腹探查才能确定，后者可用重复穿刺或改变穿刺点来排除。7.2假阴性因实质性脏器破裂的时间短，出血量过少；或局限性脓肿破裂量少或破裂的时间短；出血在脏器的包膜之内，包膜未破等情况下易出现假阴性。这些情况除作其它辅助检查外应密切观察和重复穿刺，将生理盐水注入后再抽。8穿刺液的进一步检查和保存如果穿刺有液体抽到，应首先肉眼观察其量、颜色、粘稠度能否凝固。并将部分穿刺液滴于清洁的白色吸水纸上再观察颜色和其中的固体物质，要嗅其气味。这样多数可初步判断其性质和来源，为下一步处理迅速提供参考。然后还应将标本送检。对一些凭肉眼不能判断的标本通过检验来确定。特别是原有腹水的患者，当其中混有血液或消化液、尿液、粪便、胆汁等情况时，就须通过实验室检验才能确定。另外，必要时应将穿刺液冷藏保存，以备发生纠纷时作为证据。要在穿刺前向患者作好说明并尽量征得患者或家属的同意，且做好详细的记录。诊断性腹腔穿刺如果掌握得好，的确能为临床医生的诊断带来方便。实际上各人的穿刺成功率是相差很多的，因而关键仍是穿刺技巧的掌握。高超的穿抽技巧能确保即使在腹腔中所要抽的液体很少时也能抽到。同时又保证了穿刺不伤及腹腔脏器和造成假阳性，了解必要的物理知识，熟练掌握各科急腹症的知识，特别是其发生、演变规律则是掌握高超的腹穿技术的基础。另外，腹穿要与其它诊断手段密切配合，如“B超”、X线检查及妇科检查等。