手足口病诊断、治疗、防控

手足口病诊断、治疗、防控南阳市中医院张炜2012.4.18概述•手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。•以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。•少数并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。一、病原学1.病原种类•主要为小RNA病毒科、肠道病毒属•CoxasckievirusA组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；•ECHOviruses和EV71•EV71及CoxAl6型最常见。2.病毒特性•适合在湿、热的环境下生存与传播•耐寒：4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活•不耐热：50℃以上温度可被迅速灭活，•不能耐受紫外线、干燥、各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒、•耐受乙醚、去氯胆酸盐、75%酒精和5%来苏二、流行病学1.传染源•人是人肠道病毒的唯一宿主•传染源----患者和隐性感染者。隐性感染者难以鉴别和发现。•发病前数天，感染者咽部与粪便即可检出病毒，发病后一周内传染性最强。2.传播途径•粪-口•呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）•亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播•是否可经水或食物传播，尚不能明确3.易感性•人对人肠道病毒普遍易感。•不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高•显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间无交叉免疫4.流行特征•无明显的地区性•全年均可发生，一般5-7月为发病高峰•托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发•易出现暴发和短时间内较大范围流行：肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大三、临床表现1.潜伏期•多为2-10天，平均3-5天•病程一般为7-10天2.普通病例表现•急性起病•发热•口腔粘膜出现散在疱疹，手、足、臀部、膝关节出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少•可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎•多在一周内痊愈，预后良好•部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。皮疹的特征•分布于口腔、手掌、脚掌，臀部及会阴部•对称性•多形性：丘疹、疱疹、红斑•疱疹特征：①只分布在手掌、脚掌、口腔黏膜；②疱疹长轴与皮纹方向平行；③无菌性3.重症病例表现•少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速•在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等•极少数病例病情危重，可迅速死亡，存活病例可留有后遗症。①神经系统表现•精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；•肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；•无力或急性弛缓性麻痹；•惊厥。•查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。②呼吸系统表现：•呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，•NPE:口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；•肺部可闻及湿啰音或痰鸣音③循环系统表现：•面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；•出冷汗；•毛细血管再充盈时间延长。•心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；•血压升高或下降。4.病例定义临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见普通病例发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热重症病例神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常4.病例定义②实验室确诊病例临床诊断病例符合下列条件之一自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到人肠道病毒（指包括CoxAl6和EV71等有明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒）自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子等标本中检测到CVA16或EV71特异性核酸，或从脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到人肠道病毒（指包括CVA16和EV71等有明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒）的特异性核酸血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度≥1∶256，或急性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体有4倍或4倍以上的升高4.病例定义3聚集性病例1周内同一托幼机构/学校等集体单位发生病例≥5例同一班级（或宿舍）发生病例≥2例同一自然村发生病例≥3例同一家庭发生病例≥2例病名定义说明•极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合实验室检测做出诊断•若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病5.实验室检查①血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。②血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。③血气分析呼吸系统受累时可有动脉PaO2降低、SaO2下降，PaCO2升高，酸中毒。④脑脊液检查清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。⑤病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。⑥血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。6.物理学检查①胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著②磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主③脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波④心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变四、诊断标准（一）临床诊断病例•1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。•2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。•极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。•无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例•临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。•1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。•2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。•3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高(三)临床分类1.普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。（四）临床分期5期第1期手足口出疹期第2期神经系统受累期第3期心肺功能衰竭前期第4期心肺功能衰竭期第5期恢复期（四）临床分期---第1期•（手足口出疹期）•主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。•此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。（四）临床分期---第2期•（神经系统受累期）•少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。•脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。•脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。•此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。（四）临床分期---第3期•（心肺功能衰竭前期）•多发生在病程5天内。•目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。•本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。•此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。（四）临床分期---第4期•（心肺功能衰竭期）•病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。•多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。•亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等•此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。（四）临床分期---第5期•（恢复期）•体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少•神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复•少数可遗留神经系统后遗症状五、鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病•丘疹型/疱疹型荨麻疹•水痘•Cox病毒疹•带状疱疹•不典型麻疹、幼儿急疹、风疹•疱疹性口腔炎•急性龈口炎（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎•单纯疱疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等•临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似•对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）合并急性弛缓性瘫痪（AFP）•脊髓灰质炎•吉兰巴雷综合症•低钾性麻痹（四）肺炎•重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。•肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等（五）暴发性心肌炎•以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。•暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；•心肌酶谱多有明显升高；•胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。•最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别六、重症病例早期识别•具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。•（一）持续高热不退。•（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。•（三）呼吸、心率增快。•（四）出冷汗、末梢循环不良。•（五）高血压。•（六）外周血白细胞计数明显增高。•（七）高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入ICU3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。八、治疗（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。3.抗病毒(?)：①三氮唑核苷，②干扰素，③阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦，④静脉丙种球蛋白（二）重症病例1.神经系统受累治疗•（1）控制颅内高压：限制入量，甘露醇，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。初次使用甘露醇时应先用呋噻米。•（2）酌情应用糖皮质激素。个别病例进展快、病情凶险可考虑冲击。•（3）酌情应用IVIG。•（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。•（5）严密观察病情变化，密切监护。2．呼吸、循环衰竭治疗a•（1）保持呼吸道通畅，吸氧。•（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。•（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正