磁共振成像(3)脑部常见肿瘤2015

磁共振成像诊断（MRI）《3》脑部常见肿瘤中国石油中心医院磁共振室杨景震（2015版）注：浏览时使用放映模式播放内容一、脑肿瘤MR成像意义与特点二、脑肿瘤MR成像常用的检查方法三、常见脑肿瘤的MR诊断星形细胞瘤脑膜瘤垂体瘤颅咽管瘤听神经瘤转移瘤脑肿瘤在MR上的共同特点：肿瘤组织含水多于正常的组织——T1WI低信号、T2WI高信号脑肿瘤MR检查的优势与限度MR的软组织分辨率高：能够发现肿瘤内除钙化之外的多种病理变化（囊变或坏死、出血、变性、纤维化等）；观察瘤周围的变化；对搜寻肿瘤病变敏感——利于肿瘤的定量MR的多方位成像：利于肿瘤的定位MR的多手段检查：利于肿瘤的定性肿瘤与非肿瘤病变鉴别（临床最突出的需求）限度：钙化不及CT敏感依然存在“同影异病”或“同病异影”这种影像学检查的固有限度——不能定性或诊断困难T1WIT2WI增强SWI肿瘤内部及瘤周：不同的病理变化这样的图像特征：可用于定性T2WI增强DWI扩散图ADC图肿瘤（胶质母细胞瘤）非肿瘤（脓肿）这里上、下两个病人的图都是肿瘤吗？多方位图像：有利于病变定位是脑内肿瘤还是脑外肿瘤？敏感的T2WI及增强效应：肿瘤定量上图：在炎性病灶中Cho明显降低下图转移瘤：NAA中度至明显的降低；Cr降低；Cho升高特点与星形细胞瘤相似磁共振波谱鉴别肿瘤与非肿瘤劣势：MR平扫加增强依然看不见“钙化”CT清楚显示肿瘤含的钙化灶MRT1WI、T2WI及增强图低级别B细胞淋巴瘤磁共振检查的诊断限度：凭下面的图像，诊断什么？比较困难！该病例：河北医大刘怀军教授的资料脑肿瘤MR成像检查的意义明确肿瘤部位、数目、大小、比邻及伴随的病理异常肿瘤血供是否丰富是原发性还是转移性体部肿瘤有无脑或脑膜转移肿瘤生长速度的复查评价肿瘤手术后有无残留或复发治疗效果的评价脑肿瘤MR成像检查方法脑肿瘤MR成像检查方法普通扫描包括扩散成像（常用）增强扫描（常用）MRS常见脑肿瘤的MR诊断星形细胞瘤（astrocytictumors）成人多发生于大脑，儿童多见于小脑。按照肿瘤的组织学分为6种类型：毛细胞性星形细胞瘤（Ⅰ级）室管膜下巨细胞星形细胞瘤（Ⅰ级）弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ级）多形性黄色星形细胞瘤（Ⅱ级）间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）胶质母细胞瘤（Ⅳ级）Ⅰ、Ⅱ级肿瘤边缘较清楚，多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节，肿瘤血管较成熟；Ⅲ、Ⅳ级肿瘤呈弥漫浸润性生长，肿瘤轮廓不规则，分界不清，易发生坏死、出血和囊变，肿瘤血管丰富且分化不良。MR表现囊性病变（水信号）囊实性病变实性肿块（均匀或不均匀）坏死及囊变或出血占位效应水肿、无水肿；脑积水无强化、轻度强化、明显强化、环状强化、结节性强化肿瘤瘤周增强扫描：平扫T2WIT1WI增强扫描DWIⅠ级星形细胞瘤，平扫T1WI低信号；T2WI高信号；压水像显示明显高信号；DWI无扩散受限；增强扫描未见强化。FLAIRT2WIT1WI增强增强矢状DWIⅡ-Ⅲ级星形细胞瘤：平扫T1WI低信号；T2WI高信号；DWI有扩散受限；增强扫描有少量点状强化。左额叶Ⅲ级星形瘤T2加权像T1加权像Ⅳ级星形细胞瘤：肿瘤为囊实性，实性部分有少量出血；注药后实性部分及囊性的壁有强化；扩散成像中——（扩散图和ADC图）肿瘤囊性部分与实性部分都有什么变化？DWIADCT1WIT2WI增强右侧额叶Ⅱ-Ⅲ级星形细胞瘤MR平扫及增强胶质母细胞瘤CT平扫及增强胶质母细胞瘤MRI平扫及增强（同一病人）胶质母细胞瘤MRI平扫及增强中脑胶质瘤MR平扫（并发脑积水）胶质瘤取样正常脑组织取样波谱诊断鉴别诊断单发性转移瘤脑脓肿炎性病变急性血肿脑膜瘤（meningioma)脑膜瘤起源于蛛网膜粒帽细胞，多居于脑外，与硬脑膜粘连。好发部位：矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或小脑幕，少数位于脑室内。肿瘤包膜完整，血运丰富，多由脑膜动脉供血，常有钙化。组织学分为：上皮型、纤维型、过渡型、砂粒型、血管瘤型等15型。MR表现肿瘤：T1等或略低、T2略高信号可伴钙化、囊变等肿瘤周围：边界光滑、锐利，有时伴瘤周水肿占位效应：静脉窦侵犯：邻近颅骨改变增强扫描：均匀强化、临近脑膜强化“脑膜尾征”女，40岁，嗅沟脑膜瘤该肿瘤的影像特征？右侧顶区脑膜瘤MR平扫及增强左侧顶区脑膜瘤MR平扫及增强CT平扫静脉窦成像MR平扫MR增强女，67岁CT平扫MR平扫MR增强鉴别诊断脑结核病变脑内肿瘤：胶质瘤、转移瘤等桥小脑角区：听神经瘤垂体瘤（pituitarytumor)垂体瘤绝大多数为垂体腺瘤，按其是否分泌激素可分为无功能性腺瘤和功能性腺瘤。功能性腺瘤：泌乳素细胞腺瘤（PRL腺瘤）、生长激素细胞腺瘤（GH腺瘤）、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTH腺瘤）、促甲状腺素细胞腺瘤（TSH腺瘤）、促性激素腺瘤（CNH或FSH腺瘤）等。直径小于10mm者为微腺瘤，大于10mm者为大腺瘤。肿瘤易发生出血、坏死、囊变。微腺瘤垂体柄偏移：微腺瘤的重要间接征象肿瘤：T1低、T2高信号,小于10mm动态MR增强：利用正常垂体与微腺瘤的血供差异而发现病变大腺瘤蝶鞍扩大、破坏、鞍底下陷鞍内肿块，鞍上延伸视交叉：受压、抬高蝶窦、海绵窦改变增强扫描：明显强化MR表现垂体正常平片垂体瘤平片传统的诊断方法已经淘汰垂体正常MRI表现T1WI冠状T2WI冠状T1WI矢状正常垂体平扫与增强对照状位重要！垂体检查冠垂体微腺瘤MR平扫与动态增强注意：动态增强图微腺瘤与正常垂体的信号差别垂体微腺瘤垂体柄偏移正常平扫增强垂体微腺瘤：右侧份微小的信号异常垂体大腺瘤2例垂体大腺瘤鉴别诊断垂体脓肿垂体癌鞍区脑膜瘤颅咽管瘤垂体增生手术病理证实：垂体脓肿病人伴有下丘脑综合征垂体明显增大，高径达16mm，视交叉受压，增强扫描显示增大的垂体明显均匀强化。T1T2增强扫描两家大医院均诊断为垂体瘤正常男，10岁身高不增长，2年身高仅增长1CMT3、T4分别为：1.12、0.51pg/ml促甲状腺素（TSH）150uIU/ml（N6以下）服用优甲乐治疗后2个月。T3、T4恢复正常，促甲状腺素由150降至正常。身高增加3cm。垂体大小缩至8mm重要临床资料：垂体腺增生颅咽管瘤（craniopharyngioma)起源于胚胎颅咽管残留细胞，属于良性肿瘤。儿童多见，常位于鞍上，肿瘤分囊性和实性，囊性多见，肿瘤多有钙化。MRI表现囊性病变为水样信号，壁清楚，钙化明显时，T2WI有条状低信号。增强扫描囊壁明显强化。囊实性病变为混杂信号，实性病变有明显强化。病变区出血时，T1WI表现为高信号。颅咽管瘤颅咽管瘤：CT可见钙化，MR表现为囊性病变MR平扫MR增强颅咽管瘤：囊实性病变CT平扫MR平扫颅咽管瘤（积血）鉴别诊断垂体脓肿垂体瘤鞍区脑膜瘤听神经瘤（acousticneurinoma)系成人常见的后颅窝肿瘤。起源于听神经鞘膜，早期位于内耳道内，以后长入桥小脑角池，包膜完整，可有出血、坏死、囊变。MR表现特定部位：桥小脑角区肿瘤：T1WI低、T2高信号可伴囊变等；听神经增粗肿瘤周围：多无水肿占位效应：小脑、脑干增强扫描：均匀或不均匀强化女，55岁，右侧听神经瘤右侧听神经瘤MR右侧听神经瘤MR右侧微小听神经瘤MR左侧听神经瘤+脑膜瘤鉴别诊断桥小脑角区脑膜瘤桥小脑角区胆脂瘤胆脂瘤转移瘤（metastatictumors)好发于中老年人，多来自肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和绒癌等，经血行转移而来。常为多发，易出血、坏死、囊变。MR表现肿瘤：实性或囊性肿瘤周围：多有明显水肿占位效应：常明显增强扫描：强化，但类型各异多发性脑转移瘤多发性脑转移瘤中枢神经系统结节病小脑髓母细胞瘤术后脑脊液种植性转移的MR平扫及增强肺癌脑及脑膜转移（脑膜癌病）平扫增强鉴别诊断胶质瘤囊肿炎性病变大家一起读片胶质瘤Ⅲ级什么病？多发性转移瘤肺癌术后脑膜、颅骨、小脑转移女，65岁。肺癌晚期，头晕、恶心、头痛（平扫脑部未见病变）上两排是MR平扫，最下一排是增强。根据这些图像，指出异常，并诊断——？源自南京军区总医院卢光明教授的病例有什么异常？诊断？T1WICT平扫增强T2WI双侧桥小脑角区黑色素瘤黑色素瘤：其肿瘤含顺磁性物质，因此：T1WI高信号T2WI低信号。与常见的肿瘤信号特点相反。思考题1、星形细胞瘤在MRI的T1加权像、T2加权像上是什么样的信号表现？2、脑膜瘤增强扫描时，不同于星形细胞瘤的最突出一个特点是什么？3、脑肿瘤MRI检查时，除了显示肿瘤(直接征像）外，还应该注意哪些其他的异常征像？